ועדה רפואית אובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה הינו הנפוץ ביותר, כיוון שמבוטחים רבים מבינים, כי ישנה חשיבות מהותית לקבלת קצבת הכנסה, במצב בו הם אינם מסוגלים לכלכל את עצמם ומשפחתם. יחד עם זאת, חברות הביטוח אינן ששות, בלשון המעטה, להעניק למבוטח את גמול הפוליסה, גם כאשר המקרה הביטוחי עומד בכל הקריטריונים המתאימים. לשם כך, מעסיקות חברות הביטוח מגוון רחב של בעלי מקצוע מומחים, כעורכי דין, חוקרי ביטוח, שמאים ורופאים, אשר תפקידם הוא לבחון את מקרהו של המבוטח, על פי אמות המידה של חברת הביטוח. כך נוצר מצב בו מבוטח יישלח לוועדה רפואית, אשר האינטרס הניצב בפניה הינו האינטרס הכלכלי של חברת הביטוח, ללא התחשבות במצבו הכלכלי והבריאותי הרעוע של המבוטח.

סוגי ועדות רפואית אובדן כושר עבודה

ועדה רפואית לקביעת אובדן כושר עבודה, מטעם חברת הביטוח הינה ועדה עצמאית, אשר כוללת שני רופאים תעסוקתיים המועסקים על ידי חברת הביטוח. כמו כן, חברת הביטוח טוענת, כי המבוטח יכול לבחור נציג נוסף מטעמו, אשר יהווה חלק מן הוועדה, אך עלויות השכרת רופא תעסוקתי הן מחוץ לתחומו של האדם הפשוט. בנוסף לכך, הוועדה הרפואית אינה מונחית על ידי אף גורם חיצוני, בין היתר ביטוח לאומי. כך, ייתכן מצב בו המבוטח, ייבדק על ידי ועדה רפואית מטעם ביטוח לאומי, אשר תאשר לו זכאות לקבלת גמלה אך, מן הצד השני של המתרס, ועדה רפואית אובדן כושר עבודה מטעם חברת הביטוח, תקבע כי אין עילה מבוססת לקבלת תגמולי ביטוח, על פי מצבו הנוכחי של המבוטח. במקרים רבים, כשהמבוטחים נתקלים באבסורד זה, הם מרימים ידיים, מקבלים את גזרת הועדה הרפואית כהחלטה סופית, ומוותרים על מימוש זכותם על פי חוק.

ועדה רפואית אובדן כושר עבודה

ייעוץ על ידי עורך דין ביטוח מקצועי בתחום דיני הביטוח

בשל התנהלותן המפוקפקת של ועדות רפואית מטעם חברות הביטוח, יש לפנות לעורך דין מומחה, אשר רכש ניסיון בהתמודדות אל מול ועדות רפואיות כדוגמת אלו. ראשית, לעורך דין מקצועי הידע הדרוש בכדי להגיש את תביעת הביטוח לחברה המבטחת באופן אופטימאלי, כך שלא יוותר צל של ספק, לגבי זכאותו של המבוטח. באם הועדה הרפואית דחתה את תביעתו של המבוטח שלא כדין, יפנה עורך הדין לבית המשפט, בהגשת כתב תביעה כנגד חברת הביטוח. במקרים רבים בהם ועדות רפואיות מטעם חברת הביטוח שללו את קבלת הפיצויים מן המבוטח, פסק בית המשפט, כי הועדה הרפואית נהגה שלא כדין, והכריח את חברות הביטוח להעניק למבוטח את סכום הפיצויים המופיע בפוליסה.

דוגמא להפיכת החלטתה של ועדה רפואית מטעם חברת הביטוח

אובדן כושר עבודה, נתון לפרשנויות רבות, בשל סעיפיו העמומים בפוליסת הביטוח. על כן, ועדות רפואיות מטעם חברות הביטוח, נוטות לפרש את הסעיפים על פי האינטרס הכלכלי של חברת הביטוח. לדוגמא מקרה בו פצוע גב קיבל זכאות מביטוח לאומי על אובדן כושר עבודה בשיעור מלא אך ועדה רפואית של חברת הביטוח קבעה כי שיעור אובדן כושר העבודה של המבוטח הינו 25% בלבד, ועל כן אין הוא זכאי לקבלת הפיצויים על פי הפוליסה. המבוטח תבע את חברת הביטוח, בעזרת עורך דין מקצועי, ובית המשפט פסק, כי על פי הממצאים הרפואיים, חברת הביטוח מחויבת להעניק למבוטח את הפיצויים המצוינים בפוליסת הביטוח.

לסיכום,

יש להניח, כי ועדות רפואיות אובדן כושר עבודה מטעם חברות הביטוח פועלות על פי הנחיות חברת הביטוח. על כן, לפני הגשת הממצאים הרפואיים, יש לפנות לעורך דין מקצועי המתמחה בתחום דיני הביטוח, לקבלת סיוע משפטי. כמו כן, קבלת דחייה מן הועדה הרפואית, אינה מבשרת על סוף פסוק, כיוון שניתן לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט, על סכום הפיצויים המופיע בפוליסה.

מאות מבוטחים ואנשי ביטוח נרשמו. הירשמו ודעו זכויותיכם

עוד מאמרים בנושא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *