פיצוי אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה מתרחש כאשר אדם מאבד את כושר השתכרותו, בשל תאונה או מחלה, אשר פגמה ביכולותיו הגופניות או הנפשיות. איבוד כושר ההשתכרות עלול להוביל לתנאי מחייה קשים, בהן בנוסף למצבו הבריאותי הרעוע של הנפגע, מצבו הכלכלי הופך להיות בכי רע, בשל חוסר יכולתו לחזור למעגל העבודה.

על כן, חברות ביטוח רבות מציעות למבוטחים נספחי פיצוי אובדן כושר עבודה, כחלק מפוליסת הביטוח. ניתן להשיג נספחים אלה כחלק מביטוחי חיים, ביטוחי מנהלים, או פוליסות נפרדות של אובדן כושר עבודה. יחד עם זאת, ישנם סעיפים עמומים רבים בכל הנוגע לאובדן כושר עבודה, כך שיש לבחון בזהירות על מה חותמים בפוליסה.

לאור העובדה, כי במקרים רבים דוחות חברות הביטוח את תביעת הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה, כיוון שלטענתה אין המבוטח עומד בתנאי הפוליסה, תביעות רבות עומדות על מפתן בית המשפט, לקבלת הפיצוי כפי שהוא מופיע בפוליסת הביטוח.

פיצוי אובדן כושר עבודה

סוגי התביעות המוגשות

אובדן כושר עבודה, יכול להתרחש בשל מגוון רחב של תאונות או מחלות, כגון: תאונת עבודה, תאונת דרכים, רשלנות רפואית,  מחלות קשות וכדומה. על כן, לכל אירוע ישנה חשיבות בקביעת אובדן כושר העבודה, אל מול ביטוח לאומי ואל מול חברת הביטוח הפרטית:

  • פיצוי אובדן כושר עבודה מביטוח לאומי (ענף נפגעי עבודה) – פיצוי זה יינתן במקרה בו נפצע המבוטח בתאונת עבודה, כאשר ברמה הרפואית המגבלה תיבחן על ידי ועדה המורכבת מרופאים מתאימים וברמה התפקודית רופא תעסוקתי ייקבע את דרגת המוגבלות. על המבוטח להגיש את מלוא המסמכים המאשרים את מגבלותיו, לרבות חוות דעת של רופא תעסוקתי, וכך יקבע סכום הגמלה מביטוח לאומי המכונה בשם "דמי פגיעה". כמו כן הפיצוי הינו בשיעור של עד 75% מהשתכרותו של הנפגע ועד לתקופה של 90 יום בלבד. בשונה מתביעות כנגד חברות ביטוח, הגמלה תשולם רק אם נגרמה תוך כדי ועקב העבודה. בביטוחים פרטיים אין רלבנטיות למקור הפגיעה, אלא בוחנים את מגבלות המבוטח.

פיצוי אובדן כושר עובדה בגין נכות – כאשר המבוטח מוגדר כנכה לצמיתות, הוא זכאי להגיש לאחר 90 הימים של דמי הפגיעה, תביעה לאחוזי נכות מביטוח לאומי, אשר שיעורם ייקבע על ידי וועדה רפואית מיוחדת. ויהיה והמובטח יוגדר בנכות של מעל 20%, הוא יקבל קצבה חודשית קבועה עד לגיל הפנסיה המגודר בחוק.

  • פיצוי אובדן כושר עובדה מחברות ביטוח – כאמור, ביטוח אובדן כושר עבודה מוצע כחלק משלל הביטוחים של חברות הביטוח, כאשר הביטוח הבסיסי, מציע גמול חודשי בשיעור של 75% מהשתכרותו של המבוטח, במקרה בו איבד מיכולת השתכרותו, או מעיסוק סביר אחר, התואם את השכלתו וניסיונו (ניתן כמובן לרכוש פוליסות אשר לא בוחנות "עיסוק סביר", אלא יכולת המבוטח לבצע עיסוקו ערב איבוד כושר העבודה).

ייעוץ על ידי עורך דין ביטוח מומחה בתחום

חברות הביטוח אינן ששות להעניק למבוטח את הפיצוי המופיע בפוליסה. לשם כך, הן מפרשות את הסעיפים העמומים בפוליסה על פי אינטרס כלכלי, ולכן ברוב המקרים הן דוחות את בקשתו של המבוטח לקבלת פיצויים. מבחינה משפטית, המבוטח אינו מודע למגוון האפשרויות העומדות בפניו, ולעיתים אף מקבל את הדחייה של חברת הביטוח כגזרה משמיים. במיוחד מסיבה זו, ישנה חשיבות מהותית בהתייעצות עם עורך דין מומחה בתחום דיני הביטוח. עו"ד תביעות ביטוח בעל ניסיון רכש את הידע המשפטי הדרוש כדי להתמודד אל מול חברות הביטוח, ולכן יעשה הכל על מנת להשיג למבוטח פיצוי הולם לאובדן כושר העבודה.

דוגמא לתביעה בגין אובדן כושר עבודה

חברות הביטוח הינן חברות רווחיות, אשר מעוניינות לצמצם עלויות בכל דרך שניתן, כך שהן אינן מבחינות בין מבוטח אחד למשנהו. לדוגמא:  מקרה של מחסנאי בחברת תקשורת אשר היה מבוטח בחברה בה הוא מעוסק, ואיבד את כושר עבודתו בשל פגיעה בגבו שאירעה כתוצאה מנפילה מסולם. על פי רופא מטעם ביטוח לאומי המבוטח עמד בכל התנאים לקבל פיצוי אובדן כושר עבודה, אך חברת הביטוח, טענה כי על פי בדיקת רופא מטעמה, הוא אינו זכאי לפיצוי כלשהו. רק לאחר התערבותו של עורך דין תביעות ביטוח, התקפלה חברת הביטוח, והעניקה למבוטח פיצוי חודשי קבוע בשל אובדן כושר עבודה.

לסיכום

אובדן כושר עבודה עלול להשאיר את הנפגע במצב כלכלי קשה ללא הכנסות, בנוסף למצב גופני ונפשי רעוע. דווקא ברגעי משבר אלו, חברות הביטוח לעיתים מנצלות את מצבו של המבוטח לרעה, ואין הן מעניקות לו את המגיע לו, משיקולים שלעיתים אינם מתקבלים על הדעת. על כן, בכל התמודדות אל מול חברות ביטוח, ובמיוחד בתביעה לקבלת פיצוי אובדן כושר עבודה, יש לפנות מיידית לעורך דין מומחה בתחום דיני הביטוח, בכדי שיוכל להעניק למבוטח את הפיצוי המקסימאלי על פי פוליסת הביטוח. [ ראו גם כתבה  – מדוע חשוב להתייעץ].

מאות מבוטחים ואנשי ביטוח נרשמו. הירשמו ודעו זכויותיכם

עוד מאמרים בנושא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *