תביעה לגמלת סיעוד
מחלת האלצהיימר הינה אחת מבין שלל מחלות דמנטיות הקיימות. המחלה פוקדת נשים וגברים והיא שכיחה בקרב 10% לערך מאוכלוסיית הגיל השלישי (על פי נתונים המפורסמים ברשת). מחלה זו מונעת מאנשים החולים בה לתפקד באופן תקין ועצמאי במסגרתם היומיומית וסימניה הבולטים הם בין היתר בעיות בשפה, פגיעה בזיכרון לטווח קצר, קשיים בהבנה, אי יכולת בזיהוי מקומות, חוסר מודעות, בריחת שתן וכדומה. עד כה הרפואה אינה יודעת להסביר מהם הגורמים למחלת האלצהיימר ואינה יודעת למנוע אותה. עם זאת היא מסוגלת לעכב את תופעות הלוואי של מחלת האלצהיימר ולהקל על הסובלים ממנה באמצעות טיפולים תרופתיים ובאמצעות סיוע של מטפל סיעודי או בן משפחה.
לרשות חולי אלצהיימר קיימות זכויות משפטיות רבות, ברשויות המדינה ובחברות הביטוח. אולם, בני משפחות החולים, לא תמיד מודעות לזכויות אלה. לפיכך, ערך עבורנו עורך דין רפאל אלמוג ספרון מקיף בנושא מימוש זכויות חולי אלצהיימר, בו ניתן לצפות באמצעות הרשמה בקישור הבא – לחצו כאן.
בכל מקרה שלא מצאתם מענה לשאלתכם או לא הבנתם דבר מהזכויות להם זכאי יקירכם, אנו ממליצים לכם להעלות את הנושא בפורום המשפטי – פורום אלצהיימר ודמנציה.
במסגרת כתבה זו נחדד בקצרה את נושא זכויות החולים בענף סיעוד בביטוח לאומי.
תחילה נבקש להבהיר כי בכדי לממש את זכויות החולה ולסייע לו לקבל את העזרה לה הוא נזקק יש להגיש בקשה לקבלת גמלת סיעוד במוסד לביטוח לאומי. טפסי התביעה נמצאים באתר הביטוח הלאומי.
זכויות חולי אלצהיימר בביטוח לאומי
המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד לחולי אלצהיימר באמצעות הענקת עזרה לחולה בביתו בהיקף שעות שבועיות של מטפל, בהתאם לרמת תלותו של החולה. ישנן שלוש דרגות, כאשר הרמה הקלה מזכה בתשע שעות שבועיות, הבינונית 16 שעות שבועיות והקשה 18 שעות שבועיות. בחלק מהערים בארץ, הגמלה ניתנת בכסף במקום בשירותי טיפול, אך זאת כפיילוט (ניסיון) בלבד.
בנוסף לעזרה בטיפול הסיעודי, זכאי החולה גם לקבל שירותים אחרים כמו: ביקור במרכזי יום, אספקה של מוצרי ספיגה, קבלת לחצן מצוקה, מימון בהסעות ושירותי כביסה.
הדרך לקבלת גמלת הסיעוד אינה תמיד פשוטה
כדי לקבל את גמלת הסיעוד המיוחלת, נדרש חולה האלצהיימר לעמוד במספר קריטריונים בסיסיים: עליו להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה, לעמוד במבחן הכנסות (ראו פירוט בספרון), לגור במסגרת קהילתית ולעמוד במבחן התלות.
אחד מהפרמטרים החשובים ביותר להכרעה באם חולה זכאי לגמלת סיעוד או לאו, הינו מבחן התלות. באמצעות מבחן זה, בוחנת העובדת הסוציאלית או האחות הנציגה מטעם המוסד לביטוח לאומי אם החולה מסוגל לתפקד בביתו באופן עצמאי, או שמא הוא נזקק לעזרת הזולת. הבוחן מבקש מהחולה לבצע מספר משימות וכתגובה לכך, הוא ממלא שאלון בו הוא מפרט את מידת התרשמותו מההתנהגות ומהתפקוד של החולה במצבים שונים כמו בזמן אכילה, בזמן רחצה, החלפת בגדים, שליטה על סוגרים, ניידות בבית ועוד.
מבחן התלות בוחן את יכולתו התפקודית של החולה ולא את מצבו הרפואי של החולה ועל כן עד לא מזמן הזכאות לא הייתה מובנת מאליה. כך, חולה שהצליח לבצע את המטלות השונות להן הוא נדרש, נחשב לחולה עצמאי שאינו זקוק לעזרת הזולת ואינו זכאי לגמלת סיעוד. עם זאת, נמצא כי חולי אלצהיימר סובלים בעיקר בירידה בהבנה, בכושר השיפוט, וביכולת הקוגניטיבית שלהם כגון התמצאות בזמן ובמקום, ולכן כאשר מדריכים אותם כיצד לבצע פעולות מסוימות, הם מצליחים לעשות אותן. אולם, כאשר לא נמצא בסביבתם אדם שינחה אותם לביצוע מטלות אלו, החולים לא מצליחים לבצע אותן כיוון שהם לא זוכרים, או לא מודעים לכך שעליהם לעשות כן.
עובדה זו הביאה את המוסד לביטוח לאומי בשנת 2010 לבדוק שוב את מבחן התלות לבחינת מצבם התפקודי של חולי האלצהיימר. הבחינה המחודשת העלתה את הצורך לביצוע מספר שינויים וחידושים במבחן התלות כך שיתאימו למצבם ולצרכיהם של חולי האלצהיימר. בין השינויים הבולטים שנערכו במבחן התלות הם יצירת דרגת ביניים שמאפשרת להשיג השגחה חלקית לחולי האלצהיימר, הוספה ושיפור של שאלות במבחן התלות הבוחן את יכולתם הקוגניטיבית של חולי האלצהיימר, עדכון הנחיות לבוחנים המגיעים לבית החולה והתייחסות לקשיים ולמכשולים הנובעים ממחלת האלצהיימר. לאחר השינוי בתפיסתו של המוסד לביטוח לאומי, חולי אלצהיימר זכאים לקבל גמלת סיעוד מלאה או חלקית במסגרת חוק הסיעוד. כדי לעשות זאת, נדרש החולה או בני משפחתו להציג עם הגשת התביעה, מסמכים המעידים על המצב הרפואי בו הוא שרוי.
דחיית תביעה לגמלת סיעוד
למרבה הצער, לא פעם דוחה המוסד לביטוח הלאומי את התביעה שהוגשה מצד חולה האלצהיימר לקבלת גמלת סיעוד בטענות שונות. כך למשל, בבית הדין לעבודה הוגשה זה מכבר תביעה על ידי בני משפחתה של חולת אלצהיימר כערעור על החלטתו של המוסד לביטוח לאומי לדחיית תביעתה לגמלת סיעוד.
בתביעה שהוגשה, התובעת ובני משפחתה טענו באמצעות עורך דין ביטוח לאומי שלהם, כי הבוחן שנדרש להעריך את מצבה התפקודי של התובעת, לא בחן בצורה שקולה את מצבה בהתייחס למספר נתונים כמו: הלבשה, אכילה ושתיה, רחצה והצורך בהשגחה בתוך הבית.
משפחתה של התובעת טענה כי על פי הנחיות הביטוח הלאומי, הבוחן שמונה על ידי המוסד בדק את כושר תפקודה הפיזי או הטכני של התובעת – כך שבדיקה זו אינה מתאימה לבחינת מצבם של חולים הסובלים מאלצהיימר. התובעת ובני משפחתה טענו כי לא ניתן משקל מספיק לבעיה הקוגנטיבית של החולה, שמונעת ממנה לתפקד באופן עצמאי בביתה. בסופו של דבר, זכו התובעת ובני משפחתה בתביעה זו והצליחו להשיג עבור אותה החולה את גמלת הסיעוד לה היא זכאית.
פסק דין כמו זה ועוד פסקי דין רבים אחרים מוכיחים אם כן שלא צריך לקבל את החלטת המוסד לביטוח הלאומי כקביעה מוחלטת, וכי בעת דחיית הבקשה לגמלת הסיעוד יש לפנות בהקדם לעורך דין מומחה בתחום הביטוח הסיעודי, שיוכל לעמוד על זכויותיו של חולה האלצהיימר ולערער על החלטת המוסד לביטוח לאומי.
[ois skin="skin2"]