חברת ביטוח מתפקדת כחברה כלכלית, אשר מניעה העיקרי הינו אופטימיזציה של הרווחים האפשריים מן הלקוחות. על כן, שכיחים הם המקרים בהם חברת הביטוח מסרבת להעניק את סכום הפיצוי המגיע למבוטח על פי פוליסת הביטוח שסוכמה בין שני הצדדים. סירוב הענקת הפיצוי, יוצדק על ידי חברת הביטוח באמצעות נימוקים משפטיים ורפואיים, אשר יטענו כי, המקרה הביטוחי אינו כלול בסעיפי פוליסת הביטוח. יתרה מכך, במרבית המקרים המבוטחים אינם מעורים בפריטי הסעיפים, אשר מופעים בחוזה, על כן אינם יכולים לבקש את המגיע להם על פי חוק, ללא עזרה משפטית מצד עורך דין המתמחה בתחום דיני הביטוח.
סוגי תביעות חברת ביטוח המוגשות
חוזה ביטוח, נעשה בכדי להגן על הפרט ומשפחתו, במקרה מצער בו יגרם נזק, אשר ימנע את סדר החיים התקין של הפרט. על כן, ישנם מגוון רחב של סוגי ביטוח המוצעים לאזרח הפשוט, כביכול בכדי להגן עליו במקרה ויצטרך זאת. אך בפעול, חברת הביטוח מנסה להתחמק מחובתה החוזית, ועל כן, משתמשת באנשי מקצוע, כעורכי דין, רופאים, שמאים ועוד, בכדי להצדיק את נימוקיה לסירוב התביעה מצידו של המבוטח. כתוצאה מכך, מרביתן של תביעות חברת ביטוח מתייחסות לשני פוליסות מרכזיות:
- אובדן כושר עבודה – פוליסת אובדן כושר עבודה, נועדה להגן על מבוטח אשר אינו מסוגל לתפקד בעבדותו או בעיסוק סביר אחר, ועל כן זכאי לקצבה של עד 75% מהשתכרותו לפני התרחשות המקרה הביטוחי. למרות זאת, פוליסת אובדן כושר העובדה, הינה הבעייתית ביותר הקיימת בדיני הביטוח, כיוון שסעיפים רבים המסתתרים בשיפולי החוזה, נתונים לפרשנות רחבה. הדוגמא המהותית ביותר לכך, הינה בהגדרת המושג "עיסוק סביר", אשר ניתן לפרשה במגוון דרכים, כאשר חברת הביטוח נוטה לפרש מושג זה, לטובתה האישית.
- תביעות ביטוח חיים – פוליסת ביטוח חיים, נועדה להגן על משפחת המבוטח, במקרה טראגי של מוות בטרם עת. פוליסה זו מורכבת מהצהרות רפואיות של המבוטח, כאשר חברת הביטוח מתנערות מתשלום הפוליסה המצוינת על ידי הטענה, כי הצהרת הבריאות של המבוטח, הייתה שקרית או מסולפת.
ייעוץ על ידי עורך דין מומחה בדיני ביטוח
תחום דיני הביטוח הינו תחום משפטי סבוך, הטומן בחובו שפה מקצועית וסעיפי חוזה, אשר אינם מובנים לאדם הפשוט. לכן, חברת הביטוח מנצלת חוסר ידע זה, ובעזרת סוללת אנשי מקצוע, דוחה את טענת התביעה של המבוטח בעזרת נימוקים משפטיים. בכדי להימנע מאי קבלת סכום הפיצוי המגיע למבוטח על פי ההסכם בינו לחברת הביטוח, יש לפנות לעורך דין בעל ניסיון בתחום דיני הביטוח, אשר יעניק למבוטח את כלל המידע המשפטי הדרוש, בכדי לקבל את המגיע לו על פי חוק. ערוך דין מומחה, רוכש את הכלים בכדי להתמודד במיומנות אל מול התנהלותם של חברות הביטוח, ויעניק למבוטח את הפיצוי האופטימאלי אותו ניתן להשיג על פי הגדרות הפוליסה.
דוגמא לתביעות חברת ביטוח
כאמור, מרבית תביעות חברת ביטוח מוגשות בגין אובדן כושר עבודה. לדוגמא, מקרה בו מבוטחת אובחנה כלוקה במחלה פסיכיאטרית מסוג מניה דפרסיה, ועל כן היא זכאית לקבלת פיצויים בשל אובדן כושר העבודה. אך במשך שנתיים המבוטחת לא קיבלה, ולא סכום פיצוי זועם מחברת הביטוח. רק לאחר גיוס עורך דין מומחה בתחום, קיבלה המבוטחת את הפיצויים החודשיים המגיעים לה, ואף החזר רטרואקטיבי של תקופת הזמן שחלפה ללא מענק הפיצויים כנדרש.
לסיכום,
תביעות חברת ביטוח, הינן נושא משפטי סבוך ומסועף, אשר מותיר מבוטחים רבים מתוסכלים בשל התנערותה של חברת הביטוח מן הפוליסה. יחד אם זאת, שלילת קבלת הפיצוי על ידי חברת ביטוח, אינה סוף הפסוק. פנייה לעורך דין מקצועי, בעל ניסיון בדיני ביטוח, תעניק למבוטח, את הידע המשפטי הדרוש בכדי להגיש תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח אשר הפרה את החוזה, לקבל את סכום הפיצוי המגיע לו.
[ois skin="skin2"]