אובדן כושר עבודה ועדה רפואית

בכל פוליסת ביטוח של אובדן כושר עבודה ניתן לאתר סעיף בו חברת הביטוח מתנה את קבלת הפיצויים המופיעים בפוליסה, בצליחה של בדיקה על ידי ועדה רפואית מטעמה.

בעקבות כך, תתכן בוועדה ניגוד אינטרסים מובהק, כאשר נטייתם של חברי העבדה יכוון אוטומטית לכיוונה של חברת הביטוח.

זאת מכיוון שחברי הועדה הרפואית לאובדן כושר עבודה, הינם רופאים תעסוקתיים, אשר מועסקים על ידי חברת הביטוח. כך, כאשר יעמוד בפניהם מקרה של מבוטח אשר מבקש דמי פיצוי בשל אובדן כושר עבודה, ועדה רפואית זו תעדיף את האינטרס הכלכלי של מעסיקיה, לעומת מצבו הבריאותי של המבוטח. לכן, יש להתייחס לוועדה הרפואית כשליחה מטעם חברת הביטוח, אשר נחוץ לנהל מעקב משפטי אחר אופן התנהלותה.

סוגי התביעות המוגשות

הועדה הרפואית העוסקת באובדן כושר עבודה, מקבלת לידיה את עברו הרפואי של המבוטח, יחד עם תוצאות המקרה הביטוחי, ועל פי מידע זה, מחליטה האם נפגם שיעור כושר ההשתכרות של המבוטח. באם הוועדה קובעה כי כושר השתכרותו של המבוטח נפגם בשיעור של לפחות 75%, אזי יינתן למבוטח סכום פיצוי בשיעור של עד 75% ממשכורתו הממוצעת בשנה החולפת.

אך, בפועל חלק רב מן הפניות, אשר מגיעות לוועדה הרפואית, נדחות בטענות שונות ומגוונות:

• טענת אי גילוי – הועדה הרפואית קובעת, כי המבוטח העלים מידע רפואי רלוונטי במכוון, בכדי להונות את חברת הביטוח. בנוסף לכך, והיה וחברת הביטוח הייתה מודעת למצבו הרפואי המלא של המבוטח, היא הייתה שוללת את פוליסת הביטוח שלו. או במילים אחרות לא היתה ממליצה על קבלתו לביטוח. לשם ביסוס טענה זו משתמשות חברות הביטוח בחוות דעתה של הוועדה הרפואית, המקשרת בין חוסר המידע שניתן למצבו הרפואי הנוכחי של המבוטח, גם אם קשר זה הינו רופף ביותר.
• טענת אובדן כושר עבודה חלקי – בחלק מן פוליסות הביטוח ישנו פיצוי על אובדן כושר עבודה חלקי, אך במרבית המקרים הפוליסה מכסה אך ורק אובדן כושר עבודה מלא, כלומר מעל 75%. לכן, במקרים רבים, טוענת הועדה הרפואית, כי מצבו של המבוטח, איננו מצדיק מענק פיצויים חודשיים, כיוון שאובדן כושר עבודתו נע בין 25% ל- 75%.
• טענת עיסוק סביר – במרבית הפוליסות מופיע, כי אובדן כושר עבודה מתייחס לעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו ומיומנותו של המבוטח. המושג עיסוק סביר, נתון לפרשנות רפואית רחבה, על כן, הועדה מפרשת את המושג, באופן המתאים לאינטרס הכלכלי של חברת הביטוח, ודורשת מן המבוטח לחזור למעגל העבודה, גם כאשר לעיסוק הסביר, כביכול, אין קשר ממשי לעבודתו של המבוטח בעבר.

ייעוץ על ידי עורך דין בעל ניסיון בתחום דיני ביטוח

התנהלותה המפוקפקת של הועדה הרפואית, יוצרת כמות מבוטחים רבה, אשר נותרים ללא דמי פיצוי המגיעים להם בשל אובדן כושר עבודה. ועדה רפואית זו, מותירה אחריה מבוטחים במצב כלכלי וגופני רעוע, אשר לא נותר להם למי לפנות. על כן, יש לפנות לעורך דין מקצועי בתחום דיני הביטוח, אשר יגיש תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח והועדה הרפואית מטעמה, בכדי להעניק למבוטח את סכום הפיצויים האופטימאלי המגיע לו על פי פוליסת הביטוח.

דוגמא להתנהלותה של ועדה רפואית

כאמור, הועדות הרפואיות של חברות הביטוח, מפרשות את המקרה הביטוחי, לפי אמות המידה המושתתות על ידי חברת הביטוח עצמה. דוגמא לכך ניתן לאתר במקרהו של רופא מנתח אשר נפצע בידו, ואיבד יכולות מוטוריות מרכזיות. במקרה זה הועדה הרפואית טענה, כי פגיעה ביד איננה עילה מספקת להענקת פיצוי חודשי, למרות שברור כי פגיעה זו פוגמת מהותית בכושר העבודה של המנתח. בשל דחיית המקרה על ידי הועדה הרפואית, פנה המבוטח לעורך דין מקצועי, אשר הגיש מטעמו תביעה כנגד חברת הביטוח. בית המשפט פסק לטובת המבוטח, וטען כי הועדה הרפואית נהגה באופן רשלני ומפוקפק.

לסיכום

ועדות רפואיות הקובעות את שאלת קיומה של אובדן כושר העבודה מטעם חברות הביטוח, אינן נוהגות תמיד בהגינות עם המבוטח (בלשון המעטה), או פעמים רבות מחמירות עם המבוטחים. על כן, יש לפנות לעורך דין מקצועי בתחום דיני הביטוח, אשר רכש את הידע המשפטי הנחוץ, בכדי להעריך האם נהגה הועדה הרפואית שלא כדין. במקרה וישנו חשש להתנהלות בלתי תקינה, ניתן להשיג את סכום הפיצויים המופיע בפוליסה, על ידי הגשת כתב תביעה בבית המשפט, כנגד חברת הביטוח.

[ois skin="skin2"]