תביעת גמלות סיעוד – כל מה שחשוב לדעת
המודעות הרבה, ובמיוחד בשנים האחרונות, לביטוחים משלימים ולביטוחי סיעוד למיניהם, מביאה רבים לרכוש אותם, כחלק מהיערכותם לגיל הפנסיה. אולם, ישנם לא מעט מקרים של מבוטחים, הנזקקים לשירותים סיעודיים שונים ומבקשים לממש את זכויותיהם במסגרת הביטוח שרכשו ואף במסגרת הביטוח הלאומי. אלה, פונים ישירות אל הגופים הרלוונטיים לצורך קבלת גמלות סיעוד, אולם עשויים להיתקל בדחייתן של חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי את טענותיהם של התובעים ואת העברתן של גמלות הסיעוד.
סוגי התביעות הקיימות בתחום גמלות סיעוד
בתחום זה, של גמלות סיעוד, ישנם שני סוגי תביעות עיקריים:
- תביעה מסוג אחד היא במקרים בהם נדחית פנייתו של הגמלאי המבוטח בשל טענותיה של חברת הביטוח כי איננו נחשב כחולה סיעודי ולכן איננו זכאי לקבל את גמלת הסיעוד. חברות הביטוח שולחות, במקרים של פנייה אליהן במסגרת ביטוח הסיעוד, נציג מטעמן שבוחן את הפנייה, לרבות בדיקת המבוטח. במקרים בהם מתקבלים ממצאים מבדיקה זו הטוענים כי המבוטח איננו מוגדר כחולה סיעודי על פי תנאי הפוליסה שנקבעו מראש, מחליטה חברת הביטוח שלא להעביר לו את הגמלה. ולכן, כדי לערער על החלטה זו פונה המבוטח אל גורם מקצועי אחר, כמו עורך המתמחה בתחום, ומערער על החלטתה של החברה. כדי לעשות זאת נשלח אליו רופא מומחה, השולח את ממצאיו, המצדיקים, לא אחת, את פנייתו של המבוטח לצורך קבלת הגמלה.
- סוג אחר של תביעות הן אלו הנדחות על ידי חברת הביטוח בטענה כי מדובר בהשמטת מידע בכוונה תחילה. במקרים בהם המבוטח סובל ממחלות שונות, הפוגעות בהתנהלותו ומצריכות עזרה חיצונית, עשויה חברת הביטוח לטעון כי המבוטח לא מסר מידע מלא לחברת הביטוח באשר למחלותיו השונות ופעל שלא כשורה. ולכן, הוא איננו זכאי לקבל את גמלת הסיעוד, אף על פי שייתכן ומצבו אכן סיעודי על פי הגדרתו.
פנייה לסיוע משפטי – לפעול נכון וזהיר
במקרים בהם נדחות תביעותיהם של מבוטחים, בין אם מדובר אל מול הביטוח הלאומי ובין אם אל מול חברות הביטוח, חשוב לפנות לקבלת ייעוץ משפטי על מנת לבחון את הצעדים הבאים. גמלות סיעוד הן גמלות חשובות מאד, היכולות לסייע באופן משמעותי למבוטח. כדי לממש את זכויותיו ולקבל מחברת הביטוח והמוסד לביטוח לאומי את הפיצויים המגיעים לו ואת העזרה המובטחת לו, ובהנחה כמובן שמצבו אכן סיעודי ומצדיק זאת, יש לפנות אל עורך דין, המתמחה בנושא זה ובקיא בכל ההליכים ופסקי הדין השונים, שנקבעו בתחום.
דוגמאות לתביעות גמלות סיעוד
ישנן לא מעט דוגמאות של חולים סיעודיים, שבני משפחותיהם פנו אל חברות הביטוח ואף אל המוסד לביטוח לאומי בבקשה לקבלת גמלות סיעוד בשל מצבם של החולים. לאחר בדיקה של נציג מטעמן של החברות, נמצא כי התובעים אינם מוגדרים כחולים סיעודיים ומצבם גבולי, לטענתן של החברות. חברות הביטוח החליטו לדחות את התביעה ולא להעביר למבוטחים את הגמלה המגיעה להם. אולם, לאחר ערעורם של עורכי הדין מטעמן של המשפחות, נמצא כי מדובר בחולים סיעודיים שאינם יכולים לתפקד באופן עצמאי ולכן הם מוגדרים ככאלה וזכאים לגמלת הסיעוד.
לסיכום
חולים סיעודיים רבים נזקקים לעזרתם של בני משפחתם שעות רבות מדי יום ולעיתים גם באופן רציף. גמלות סיעוד הן גמלות חשובות מאד, בעזרתן ניתן לקבל סיוע חיצוני. במקרים בהם חברות הביטוח או המוסד לביטוח לאומי קובע כי המבוטח איננו זכאי לקבל זאת, ניתן להיעזר בעורך דין מומחה על מנת לבחון את התביעה ואת האפשרות לערער עליה. חשוב לעשות זאת בהקדם כדי לממש את זכויותיו של החולה ולהקל כמה שניתן עליו ועל בני משפחתו.
[ois skin="skin2"]