תביעות סיעוד – המדריך המלא לתביעה נכונה

כל תושב ישראלי, בהגיעו לגיל 67 (או 62 אם זו אישה) ותלוי בעזרה על מנת לבצע פעולות יומיומיות שונות, זכאי לקבל גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, כפי שקובע חוק הסיעוד. גם אלה הזקוקים להשגחה, בין אם חלקית או מלאה לאורך כל שעות היום, זכאים לקבל גמלה זו. פעמים רבות ישנה אף זכאות למול חברת ביטוח פרטית המבטחת בביטוח סיעודי. על מנת לממש זכאות זו יש להגיש תביעות סיעוד אל המוסד לביטוח לאומי או אל חברת הביטוח, במידה ונרכש גם ביטוח סיעודי פרטי, כהשלמה. חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי, לאחר קבלת תביעות סיעוד אלו, בודקות את מצבו של המבוטח, ובהתאם מחליטות האם לאשר את התביעה ובאיזה שיעור, בכסף או בעין (עזרה בבית למשל).

מי יכול להגיש תביעות סיעוד למוסד לביטוח לאומי ?

על מנת להגיש תביעות סיעוד למוסד לביטוח לאומי יש לענות על כמה קריטריונים שונים: מבחן ההכנסות הוא אחד מהם. במסגרתו נבחנות הכנסותיו של הגמלאי והכנסות בן או בת הזוג שלו, במידה וחי בזוג. במידה ונמצא כי הכנסותיו של הגמלאי נמוכות מתקרת ההכנסות, כפי שזו נקבעה על ידי המוסד לביטוח לאומי, הוא יהיה זכאי לקבל את הגמלה. במידה והכנסותיו גבוהות, יקבל הגמלאי רק מחצית מהגמלה או שלא יקבלה כלל. במקביל, נבחנות קצבאותיו השונות, במידה ואכן מקבל כאלו (כמו קצבת שירותים מיוחדים ועוד). הקריטריון הנוסף, והחשוב מכל, הוא יכולתו התפקודית של הקשיש או המבוטח. על פי הערכת יכולתו, כפי שתעשה על ידי נציג מטעמו של המוסד לביטוח לאומי, ייקבע גובה הקצבה. הערכת יכולתו בוחנת את כישוריו השונים ואת תפקודו היומיומי.

תביעות סיעוד אל מול חברות הביטוח

תביעות סיעוד יכולות להיעשות גם אל מול חברות הביטוח. רבים רוכשים ביטוח סיעוד פרטי, כהשלמה לביטוח הבריאות ובעיקר כדי להבטיח כי בעת הגעתם לגיל הפנסיה, במידה ויזדקקו, יקבלו את כל העזרה האפשרית. על פי חוק סיעוד, במידה ונמצא כי קשיש איננו מסוגל לבצע שלוש מתוך מספר פעולות שונות, כמו הליכה, אכילה, התלבשות, שליטה על הסוגרים, התקלחות או היגיינה אישית, יהיה זכאי לקבל פיצוי. אולם פיצוי זה איננו מספק, פעמים רבות ומומלץ שלא להסתמך עליו. ולכן, אלה, שברשותם ביטוח סיעודי, יכולים לפנות אל חברת הביטוח שלהם ולממש את זכויותיהם בנוסף לאלו המוצעות להם על ידי הביטוח הלאומי.

ביטוח סיעודי פרטי, כפי שנעשה אל מול חברות הביטוח, נחתם בין חברות הביטוח עצמן לבין האדם שרוכש את אותו – המבוטח. בתמורה לתשלום חודשי קבוע, תשלום פרמיית הביטוח הסיעודי, מתחייבת חברת הביטוח המבטחת לסייע למבוטח, במידה ויזדקק בכך ויוכר כחולה סיעודי, במימון טיפול סיעודי בביתו, במימון אשפוז בבית החולים או במוסד סיעודי ועוד. פוליסת ביטוח זו מבטיחה, בדרך כלל, תשלום חודשי שמועבר למבוטח ולא טיפול או עזרה (כפי שמוצע על ידי המוסד לביטוח לאומי, למשל). פעמים רבות מדובר בתגמול לתקופת זמן מוגבלת (חמש שנים במרבית המקרים) או לכל החיים. תנאי הפוליסה נקבעים על ידי חברת הביטוח, לרבות התנאים המגדירים את המצב הסיעודי. רק לאחר שנמצא כי המבוטח עומד בתנאים אלה, שנקבעו מראש, הוא יכול לתבוע את חברת הביטוח בגין מימוש זכויותיו.

פנייה לסיוע משפטי – כדי להצליח בתביעה!

במידה ונרכשה פוליסת ביטוח סיעודי מחברת ביטוח ובמידה ומעוניינים להגיש תביעות סיעוד לחברת הביטוח ולביטוח הלאומי, מומלץ להיעזר בעורך דין, המתמחה בתחום זה ויכול לסייע לפעול באופן הנכון ביותר. לעיתים חברות הביטוח עלולות להערים קשיים ואף לדחות את תביעות הסיעוד שהוגשו להן בטענה כי הקשיש איננו סיעודי ואיננו זכאי לפיצוי. במקרים אלה, חשוב לפנות אל עורך דין ולנהל בעזרתו את ההתנהלות אל מול החברות הרלוונטיות.

[ois skin="skin2"]