תביעת קיצבת סיעוד – כיצד לעשות את זה נכון

על פי חוק ביטוח סיעוד (פרק בחוק הביטוח הלאומי), כל אזרח, בעת הגיעו לגיל הפרישה ובמידה ונזקק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות, זכאי לקבל קיצבת סיעוד, הנקראת גם בעגה המשפטית – "גמלת סיעוד". קצבה זו כוללת מספר שירותים שונים, הניתנים על ידי שירותי הסיעוד, ומסייעים לגמלאי המבוטח לבצע פעולות שונות ולהתנהל באופן תקין ככל האפשר, לרבות קבלת קצבה כספית לצורך העסקת מטפל צמוד. על מנת להיות זכאי לקיצבת סיעוד, על המבוטח להיות בגיל הפרישה, עליו לשהות בביתו או בבית משפחתו ועל הכנסותיו והכנסות בן או בת הזוג שלו, במידה וחי בזוג, לא לעבור סכום כסף, שנקבע מראש ואיננו מזכה בקצבה זו. כל זאת מלבד למגבלותיו הגופניות – חוסר יכולת לבצע את הפעולות היומיומיות.

קראו עוד על זכויות בביטוח לאומי – תביעות ביטוח לאומי

על מנת להיות זכאים לקיצבת סיעוד, יש להגיש טופסי תביעה למוסד לביטוח לאומי, אשר סביר כי ישלח אח/ות לשם ביצוע הערכה תפקודית.

חשוב לדעת, כי פעמים רבות למעט זכאות קשיש או חולה סיעודי לזכויות במוסד לביטוח לאומי, ברשותו כיסויים ביטוחיים פרטיים / קולקטיביים שרכש במשך השנים ואשר אמורים להעניק לו כיסוי ביטוחי מסוג שיפוי או פיצוי. יחד עם זאת, לא תמיד הדרישות אל גורמים אלה נענות בחיוב, ובפעמים יש צורך בהגשת תביעה. להלן נסביר.

סוגי התביעות הקיימות בתחום למול חברות הביטוח:

במסגרת התביעות בתחום זה (מול חברות ביטוח), נתקלים בכמה סוגי תביעות שונות:

• במקרים רבים מתבצעת פנייה אל חברת הביטוח בדרישה לקבלת קיצבת סיעוד, ללא כל קשר לזכויות המבוטח במוסד לביטוח לאומי – ענף סיעוד. אולם, דרישה זו נדחית על הסף בשל טענותיה של חברת הביטוח כי הגמלאי התובע איננו במצב סיעודי המצדיק קבלת קיצבת סיעוד זו. במקרים אלה טוענת חברת הביטוח כי על פי תנאי הפוליסה התובע איננו עומד בכל ההגדרות המוזכרות בפוליסה שרכש ולכן איננו זכאי לקבל את הקצבה. במידה ונקבע כך, רשאית משפחתו של התובע או התובע עצמו לערער על ההחלטה ולהיעזר בסיוע משפטי על מנת לתבוע את זכויותיו של הגמלאי לקבלת קיצבה, בהתאם למצבו הסיעודי.
• סוג אחר של תביעה הוא במקרים בהם דוחה חברת הביטוח את תביעתו של המבוטח בגין קבלת קיצבת סיעוד בשל העלמת מידע, לטענתה, ברגע החתימה על הפוליסה. בדרך כלל, בטרם החתימה על פוליסת הביטוח הסיעודי, מתבקש המבוטח למלא פרטים במסגרת הצהרת בריאות. ישנם לא מעט מקרים בהם מסתפקת חברת הביטוח בהצהרה קצרה, ורק לאחר תביעתו של המבוטח מגלה כי ישנו מידע רפואי חסר, מידע קריטי וחשוב. במקרים אלה טוענת חברת הביטוח שמידע זה הוסתר ממנה והושמט בכוונה תחילה, אף על פי שהיא עצמה איננה ביקשה אותו מלכתחילה. במקרים כאלה, יכול התובע להיעזר בסיוע משפטי על מנת לתבוע את זכויותיו, לרבות קבלת קצבת סיעוד.

קראו כתבה שפורסמה באתר – תביעות סיעוד – כיצד לקבל את הגמלה ? 

פנייה לסיוע משפטי – לתבוע נכון עם הסיוע המתאים

קיצבת סיעוד היא אחת הקצבאות החשובות ביותר לקשישים. קשיש, ששילם עד גיל הפרישה מדי חודש לחברת הביטוח שלו עבור ביטוח סיעודי או לביטוח לאומי, במידה ונקבע כי מצבו הבריאותי אכן מוגדר ככזה המצדיק קבלת קיצבה, יכול להיעזר בעורך דין, המתמחה בכך. ישנם לא מעט מקרים בהם חברת הביטוח, במידה ומדובר בביטוח פרטי, דוחה את בקשתו של הגמלאי ואיננה מזכה אותו בקצבה המגיעה לו. הסיבות לכך יכולות להיות רבות וטענותיה של חברת הביטוח יכולות אף הן להיות טענות המבוססות על פרטי מידע שונים. כדי להתמודד עם מצב זה, חשוב לקבל סיוע משפטי מגורם מומחה, המכיר היטב את התנהלותן של חברות הביטוח ובקיא בכל סעיפי החוק השונים הקשורים לנושא זה.

דוגמאות לתביעות

ישנן אינספור דוגמאות לתביעות קיצבת סיעוד. אחת מהן קשורה לחולה פרקינסון, שפנה אל חברת הביטוח שלו לממש את קיצבת הסיעוד בשל מחלתו. חברת הביטוח סירבה לקבל את תביעתו ולממש את זכויותיו וטענה כי מחלתו החלה עוד לפני שחתם על פוליסת הביטוח וכי לא דיווח על כך לחברה. אולם, לאחר פנייה אל עורך דין, המתמחה בתחום תביעות ביטוח, לרבות כאלו הקשורות לתחום הסיעודי, נבדקה שוב פנייתו של התובע והוא אובחן על ידי רופא כסובל ממחלה זו ואף סובל גם מדימנציה, המצדיקה אף היא קבלת קיצבת סיעוד.

לסיכום

חשוב לדעת, קיצבת סיעוד יכולה לסייע לא מעט לחולה הסיעודי ולא פחות מכך גם לבני משפחתו. על מנת לממש את זכויותיו של החולה ולקבל את הקיצבה, מומלץ להיעזר בסיועו של עורך דין מקצועי, המתמחה בכך ויכול לייצג את התובע באופן הנכון ביותר אל מול הרשויות השונות, הרלוונטיות לכך.

[ois skin="skin2"]