הוצאות שנשא מבוטח לצורך מימוש התגמולים, ניתנות לתביעה עד 7 שנים

חברת ביטוח חויבה לשלם למבוטח הוצאות שהוציא עת פעל לקבלת תגמולים ממנה גם לאחר שחלפה תקופת ההתיישנות ממקרה הביטוח

 

כאשר אנו רוכשים פוליסת ביטוח כלשהי אנו סמוכים ובטוחים כי אם חלילה נזדקק לביטוח, חברת הביטוח תשלם לנו את התגמולים במהירות וללא התנגדות. עם זאת פעמים רבות נדמה כי מטרת חברות הביטוח שונה, והתחושה היא כי אלה עושות כל שניתן על מנת לשלם לנו כמה שפחות, באמצעות העלאת נימוקים שונים. אמנם רבות הן הפעמים שבסוף הליך מייגע חברת הביטוח משלמת למבוטח את מלוא התגמולים, אך בינתיים עד לקבלתם נאלץ המבוטח לשאת בעלויות שונות, כגון ייעוץ משפטי וכו'. 

נשאלת השאלה האם במצב בו הגיש המבוטח תביעה להחזר הוצאות עבורן נאלץ לשלם לצורך קבלת תגמולי ביטוח שעוכבו, לאחר שחלפו למעלה משלוש שנים ממקרה הביטוח (התיישנות הקבועה בחוק חוזה הביטוח), הוא יהיה זכאי להם, או שמא תוכל חברת הביטוח להיאחז בטענת התיישנות ולטעון כי חלפו למעלה משלוש שנים ממקרה הביטוח, ולפיכך דין דרישתו להידחות?

בית משפט השלום בירושלים קיבל תביעתו של תובע, שהוגשה נגד חברת הביטוח מגדל לחייב אותה להשיב לו את העלויות אותן הוציא עת נאבק על זכותו לקבלת מלוא תגמולי הביטוח ממנה, וקבע כי דינה של הטענה להתיישנות שהעלתה חברת הביטוח להידחות. בית המשפט קבע כי יש להבדיל בין תביעת תגמולים מכוחה של הפוליסה שאכן הינה מוגבלת לתקופת התיישנות בת שלוש שנים לבין המצב הנוכחי בו מדובר בתביעה העוסקת באופן מימושו של החוזה בין הצדדים, ואשר תקופת ההתיישנות שלה הינה בת שבע שנים.  

תגמולי ביטוח מכוח פוליסת מחלות קשות 

מעשה ב-ש' שרכש פוליסת ביטוח חיים בחברת ביטוח מגדל בחודש יוני שנת 2002, פוליסה אשר נכללה בה  תוכנית המכונה מזור 24 אשר כללה בין היתר כיסוי מחלות שנובעות מגידולים סרטנים. בסוף  שנת 2007 איבחנו אצל ש' גידול ממאיר קרצינואיד אשר פוגע בריאות, ובחודש פברואר בשנת 2008  עבר ש' ניתוח לשם כריתתן של אונות בריאתו הימנית. ש' פנה לחברת הביטוח בדרישה לקבלת תגמולים, שכן התקיים לטענתו מקרה ביטוח העונה על תנאי הפוליסה. בחודש יוני שנת 2008 דחתה חברת הביטוח את הדרישה בטענה כי סוגו של הגידול אינו ממאיר ואינו כלול בתוכנית. ש' העביר לחברת הביטוח מכתב מאת מומחית לאונקולוגיה אשר חיוותה דעתה כי סוג הגידול בו לקה הוא אכן גידול ממאיר לכל עניין, אך לא היה בכך כדי להביא לשינוי בהחלטתה שלך חברת הביטוח.

בצר לו פנה ש' לעזרתו של מרכז למימוש זכויות רפואיות, ואף ערך עימו הסכם תשלום. הוא שילם 1800 ₪ לצורך פתיחת תיק במרכז, וכן התחייב לשלם 18% בתוספת מע"מ מן הסכומים אותם יקבל כתוצאה מטיפולו של המרכז בענין. ש' הופנה ע"י המרכז למומחה לצורך קבלת חוות דעת בנוגע לגידול, ואכן  למרות שלטענתו של התובע חוות הדעת לא חידשה דבר,  היא הביאה לתוצאה הרצויה, וחברת הביטוח שילמה לש' את מלוא תגמולי הביטוח. במהלך בירור העניין גילה ש' כי מגיע לו פיצוי נוסף בגין אובדן כושר עבודה. חברת הביטוח שילמה לו את המגיע לו לאחר שפנה לעורך דין.

בחודש ספטמבר שנת 2009 פנה ש' לחברת הביטוח בדרישה כי תחזיר לו את ההוצאות המיותרות  שנאלץ להוציא עקב התנהלותה ואשר כללו את הסכומים ששילם למרכז למימושן של זכויות רפואיות ואת שכר טרחתו של עורך הדין אותו נאלץ לשכור לשם קבלת תגמולי אובדן כושר עבודה לפי הפוליסה. חברת הביטוח סירבה, ומשכך הגיש ש' תביעה לבית משפט השלום בירושלים בחודש ספטמבר שנת 2011,  בה דרש לקבל את ההוצאות שנגרמו בשל חוסר תום הלב והרשלנות בהן פעלה חברת הביטוח עת לא שילמה לו את התגמולים להם היה זכאי מלכתחילה.

 

בהגנתה טענה חברת הביטוח כי תביעתו של ש' התיישנה משום שמאז מקרה הביטוח, קרי מועד גילוייה של מחלתו של ש', חלפו יותר משלוש שנים, ולכן יש לדחותה. הנתבעת אף הוסיפה כי בכל מקרה המרכז למימוש זכויות אליו פנה התובע בקשה שיפעל לצורך קבלת התגמולים ממנה אינו יכול ע"פ החוק לייצג לקוחות בתביעות ולגבות מהם שכר טרחה, וזאת כיוון שמדובר בפעולות שיוחדו לעורך דין, והמרכז לפיכך הסיג את גבולותיו של מקצוע עריכת הדין, והחוזה  בינו לבין התובע הוא לא חוקי.

בית המשפט קיבל את התביעה ודחה את טענת ההתיישנות שהעלתה חברת הביטוח. בית המשפט קבע כי הנתבעת בכל מקרה אחרה את המועד לטעון טענה כזו, שכן לאור הסכמה דיונית קודמת בה הצדדים סיכמו את המועד האחרון להעלאת טענת התיישנות, חלף מועד זה. גם באופן עקרוני ציין בית המשפט כי תביעה זו שונה מתביעה רגילה לקבלת תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה, תביעה בה קיימת תקופת התיישנות בת שלוש שנים. זאת כיוון שהתביעה דנן אינה עוסקת בתשלום תגמוליו של הביטוח, אלא עוסקת באופן מימושו של החוזה בין הצדדים לנוכח טענות חוסר תום לב והתרשלות בעת המימוש. לפיכך מדובר בתקופת התיישנות של שבע שנים בהן יכול התובע לפעול למיצויה של התביעה, ושבע השנים טרם חלפו.

בית המשפט אף דחה את טענת חברת הביטוח לעניין חוסר חוקיות פעולת המרכז וקבע כי היא מושתקת כעת מלטעון נגד חוקיותו במצב, בו בזמן אמת, בחרה לפעול מולו, ואף לשלם את מלוא התגמולים כתוצאה מפנייתו אליה.

הצטרפו אלי: עו"ד 

ת"א 45921-09-11

מאות מבוטחים ואנשי ביטוח נרשמו. הירשמו ודעו זכויותיכם

עוד מאמרים בנושא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *