המבוטח נפטר מדום לב במהלך אימון כדורגל, איילון סירבה לשלם, "קיים חריג"

פוליסות ביטוח קולקטיביות הינן סוג של ביטוח אשר מציעות חברות הביטוח בדרך כלל לקבוצות בעלות כוח, גופים וארגונים גדולים. כוח קנייה גדול זה מאפשר לחברות הביטוח להציע לארגונים אלו תנאים טובים למדי במחיר נמוך יחסית. בפועל, גם במקרים כאלו עלולה להתעורר שאלה האם המקרה הספיציפי עליו מוגשת תביעה ביטוחית עונה להגדרת מקרה ביטוחי שבפוליסה או שמא נכלל בגדר החריגים לה, ולא מזכה את המבוטח בתגמולים.

 

ביהמ"ש חייב את חברת הביטוח איילון לשלם ליורשי מנוח שבוטח בפוליסה קולקטיבית המיועדת לספורטאים ונפטר עקב דום לב במהלכו של אימון, תגמולי ביטוח. ביהמ"ש קבע כי מותו של המנוח עונה להגדרת מקרה ביטוחי המופיעה בפוליסה, ואף קבע כי המקרה אינו נכלל בגדר חריגי הפוליסה.

צ' אזרח מדינת זמביה יליד שנת 1980 שיחק כדורגל במסגרת מועדון כדורגל של הפועל ב"ש. כמקובל הוא עבר בדיקות רפואיות, לרבות של לבבו. עקב שינויים שהיו קלים בא.ק.ג הופנה לבדיקות מקיפות יותר שאובחנו כתקינות, והוא נמצא כשיר לשחק. באוגוסט 2007 זמן קצר לאחר הבדיקות נפל צ' במגרש במהלכו של אימון כדורגל רשמי והחל לפרכס. ניסיון ההחייאה שבוצע בו נכשל, והוא נפטר בביה"ח סורוקה. נתיחה שלאחר המוות הראתה שמותו נגרם מכשל חריף של הלב.

בזמן הרלוונטי שחקני הקבוצה היו מבוטחים בפוליסת ביטוח תאונות אישיות קולקטיבית של חברת הביטוח איילון, לפיה הוגדר מקרה ביטוחי כמקרה במסגרתו אירעה פגיעת גוף שהינה לא צפויה עקב אירוע פתאומי שהינו בלתי צפוי מראש ועקב פגיעה שהינה פיזית חיצונית ואשר נראית לעין.

סירוב לשלם תגמולים לאחר פציעת ספורט

חברת הביטוח סרבה לשלם את תגמולי הביטוח לעזבונו של צ' בטענה כי הפוליסה הנ"ל אינה כוללת כיסוי ביטוחי למקרה מוות כפי שארע לצ', שכן לנוכח דו"ח נתיחתו של המנוח מקרה המוות לא נבע מאירוע שלא ניתן היה לצפות אותו מראש. המנוח סבל עוד קודם לכן ממחלת לב שהינה מולדת הידועה כעלולה לגרום למוות בעיתות מאמץ, ומקרה המוות אף ארע ללא כל מעורבות גורמים חיצוניים כלשהם. עוד טענה התבעת כי בכל מקרה מתקיים במקרה של צ'  חריג לפוליסה לפיו אין כיסוי ביטוחי למקרים ביטוחיים שיגרמו, בין היתר, עקב מחלה או ליקוי גופני מהם סבל המבוטח קודם שארע מקרה הביטוח.

יורשי צ' הגישו תביעה לביהמ"ש בדרישה כי חברת הביטוח תשלם את התגמולים. לטענתם, מותו של צ' נגרם באירוע תאונתי, והוכח שלא סבל ממחלות מולדות או ממומים מולדים בלב. כן טענו כי דחיית התביעה תהיה בגדר תקדים שהינו מסוכן לכלל השחקנים אשר ימצאו את עצמם ללא ביטוח בנסיבות כמו מקרה זה,  בו טוענת חברת הביטוח לקיומה של מחלה ללא כל ממצאים בבדיקות שעבר הספורטאי. עוד טענו כי את הפוליסה ראוי לפרש ע"פ התכלית שלה ולרעת מנסחה. כן טענו כי החריג הנטען ע"י חברת הביטוח לא הובלט באופן התואם את דרישות חוק חוזה ביטוח. לבסוף טענו כי חובה היה על "הפועל" לבטח את השחקנים לנוכח חוק הספורט ותקנותיו, ולפיכך הוצג בפני צ' מצג כי הוא מבוטח ויקבל תגמולים בעת הצורך.

בכתב ההגנה חזרה איילון על טענותיה כי הפוליסה בה בוטח המנוח אינה מכסה מקרה מוות כגון זה וטענה לחריג האומר. עוד הוסיפה כי מדובר בפוליסת ביטוח שהינה קולקטיבית וסטנדרטית ובלתי אפשרי להתאימה לתכונותיו הספציפיות והמיוחדות של כל אחד ואחד מן השחקנים, תוך ציון מפורש למגבלותיו ומחלותיו.

ביהמ"ש קיבל את התביעה. ביהמ"ש אימץ את קביעות המומחה מטעמו לפיה לא הוכח כי למנוח היתה מחלת מולדת בלבו או מום שהינו מולד, ובפועל מותו נגרם משילובם של המאמץ הגופני עם צלקת כלשהי בליבו עקב דלקת ממנה החלים זמן רב קודם לכן. לפיכך קבע ביהמ"ש שהוכח שפגיעתו הפתאומית היתה לא צפויה ונבעה מאירוע שהינו בלתי צפוי.

לאור קביעה זו פנה ביהמ"ש לבחון האם אימון ספורט שהינו קבוצתי וגרם למאמץ גופני מוגבר, ובשל כך לאירוע דום לב, נכלל במסגרת הגדרת המקרה הביטוחי בפוליסה, לפיו על הפגיעה להיגרם עקב סיבה פיסית שהינה חיצונית ואשר נראית לעין.

ביהמ"ש קבע כי תכליתה של הפוליסה שהינה פוליסת ביטוח תאונות אישיות קבוצתית הינה הענקת כיסויים ביטוחיים לכל הפגיעות אשר אינן צפויות או לכל הנזקים שאינם טבעיים, וכל זאת בתנאי שמקרה הביטוח התרחש במהלכה של פעילות ספורטיבית מאורגנת, שכן סיכונים טבעיים לספורט הינם סיכונים אשר נובעים מהפעילות האינטנסיבית והמאומצת. ביהמ"ש קבע כי מבחינתה של תכלית ההתקשרות ניתן לומר כי קיימת ציפייה שהינה לגיטימית מצד הספורטאים כי כיסוי ביטוחי יוענק להם כל אימת שלא נעשתה החרגה מפורשת ומובלטת שלו כדרישות חוק חוזה ביטוח. במקרה הנוכחי ביהמ"ש קבע כי לפי המומחה מטעמו פעילות הספורט הנמרצת בה עסק המנוח הינה הסיבה

הפיסית והנראית לעין אשר הביאה למותו של המנוח, ולפיכך התקיימו תנאי הפוליסה.

ביהמ"ש קבע כי המקרה אינו נופל בגדר החריגים, שכן שהענקת פירוש מרחיב להגדרתו של ליקוי גופני ומחלה במצב בו לא היה ניתן לאתר את המחלה קרי הצלקת, לזהותה ולטפל בה, במיוחד כאשר המבוטח עצמו לא היה מודע לקיומה, ואף לא איילון עד לחקירת המומחה, הינה לא סבירה ולא מתיישבת עם תכליתו של החוק, עם תקנותיו ועם הפוליסה.

הצטרפו אלי: עו"ד 

ת"א 52456-08 יורשי המנוח צ' נ' איילון חברה לבטוח בע"מ

ניתן ביום 7.11.13

מאות מבוטחים ואנשי ביטוח נרשמו. הירשמו ודעו זכויותיכם

עוד מאמרים בנושא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *