חויבה בהוצאות עונשיות

לא הודיעה על דחיית התביעה, ולכן לא תוכל להעלות טענה כלשהי !

בפסק דין שניתן לאחרונה על ידי בית משפט השלום בתל אביב, נפסק כי חברת ביטוח שלא הודיעה למבוטח על דחיית תביעתו לתשלום תגמולי הביטוח, ושלא הייתה בפניה הכרעה רפואית בעת שהחליטה על הפסקת התשלום, לא תהא רשאית להעלות טענה כלשהי נגד תביעת המבוטח.

עניינו של התיק בתביעה כספית של תובע אשר רכש מחברת הביטוח "מגדל" פוליסות לביטוח חיים ובריאות, הכוללות ביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של אבדן כושר עבודה.

לאחר תקופה של כחמש שנים בהן עבד, התובע עבר סדרת ניתוחים, לקה בסוכרת ובבעיות נפשיות ואף קיבל טיפולים פסיכיאטריים. כל אלו הובילו לבסוף לאבדן כושר עבודתו. בהסתמך על הפוליסה שרכש, פנה התובע לחברת הביטוח בתביעה לתשלום פיצוי חודשי בגין אבדן כושר עבודה. חברת הביטוח נעתרה לפניית התובע ושילמה לו במשך כשנתיים, אלא שבחלוף השנתיים החליטה להפסיק את תשלום הפיצוי החודשי, בלא שהעבירה לידי התובע מכתב דחייה המנמק את החלטתה זו, ויתרה מכך- חברת הביטוח מעולם לא הודיעה לתובע באופן רשמי את סיבת דחיית תביעתו.

דחיית תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה

התובע ניסה לשכנע את חברת הביטוח לחזור בה מהחלטתה ולשוב ולשלם לו את הפיצוי החודשי המגיע לו בהתאם לפוליסה, אך ניסיונותיו כשלו, ולא נותר בידיו אלא להגיש תביעה לקבלת פיצוי חודשי עבור אבדן כושר עבודה, תוך חיוב חברת הביטוח בריבית מיוחדת.

בפסק הדין שניתן על ידי בית המשפט נקבע כי משהוגשו לחברת הביטוח תעודות רפואיות המעידות על אבדן כושר עבודתו של התובע, והוא אף קיבל פיצויים בשל כך למשך שנתיים, יצא התובע ידי חובתו להוכיח כי תביעתו עומדת בהגדרת תנאי הפוליסה. אם רצתה חברת הביטוח להפריך את האמור בתעודות הרפואיות, היה עליה להביא ראיות לכך, קל וחומר במקרה בו אישרה את זכאותו של התובע לקבלת פיצויים והכירה בעמידתו בהגדרת הפוליסה.

חברת הביטוח החליטה על דעת עצמה כי התובע אינו עומד עוד בהגדרת הפוליסה וכי יש להפסיק את הפיצויים, מבלי שבדקה את התובע על ידי מומחים רפואיים בזמן אמת. גם משנבדק התובע בהמשך, לא התגבשה החלטה סופית באשר למצבו הרפואי, ולא נקבע כי התובע לא איבד את כושר עבודתו. ואולם, חברת הביטוח החליטה כי התובע אינו זכאי עוד לפיצויים.

בית המשפט קבע כי על חברת הביטוח מוטלת החובה לפרט בהזדמנות הראשונה את מלוא נימוקיה לדחיית תביעתו של מבוטח, והיא לא תהא רשאית להעלות טענות נוספות בהמשך, למעט טענות שנוצרו לאחר מועד הודעת הדחייה, או כאלו שלא יכולה הייתה לדעת עליהן במועד הדחייה.

לפיכך, משלא טרחה חברת הביטוח להודיע לתובע על דחיית תביעתו לתשלום תגמולי ביטוח, ומשלא הייתה סיבה מוצדקת ולא הייתה הכרעה רפואית המעידה על שיפור לטובה במצבו של התובע עת שהוחלט על הפסקת התשלום, חברת הביטוח אינה רשאית להעלות טענה כלשהי נגד התביעה.

נפסק כי לא רק שחברת הביטוח לא עמדה בנטל המוטל עליה להוכיח שמצבו הרפואי של התובע השתפר והוא כשיר לעבוד, אלא שהתובע הוכיח באופן חד משמעי שאין ביכולתו לחזור לעבודתו או לכל עיסוק מקביל.

כמו כן, התובע עתר לפסיקת ריבית עונשית לפי סעיף 28 א' לחוק הביטוח, בגין אי תשלום תגמולי הביטוח במועדם, וכן בגין התנהגותה של חברת הביטוח, הלוקה בחוסר תום לב המתבטא בשימוש לרעה בהליכי בית משפט מצד חברת הביטוח בכדי להתחמק מתשלום על פי פוליסה.

התובע הוכיח את סבלו הרב, הנובע מבעיות רב מערכתיות המשליכות ישירות על יכולתו התעסוקתית. חברת הביטוח חדלה מלשלם את תגמולי הביטוח ללא כל טעם אמיתי וללא בסיס עובדתי או משפטי. לאור האמור לעיל, נקבע כי יש לחייב את חברת הביטוח בתשלום ריבית מיוחדת ובשיעור המרבי על פי החוק.

ת"א 56525-08 הולינסקי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

לייעוץ או מידע נוסף: עו"ד 

מאות מבוטחים ואנשי ביטוח נרשמו. הירשמו ודעו זכויותיכם

עוד מאמרים בנושא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *