שיפוי או פיצוי, זאת השאלה

חוק השתלת איברים שנכנס לתוקפו במאי 2008 אוסר השתלת איברים בתמורה על מנת למנוע סחר באיברים. הוא מתיר השתלת איברים בחו"ל בתנאי שנעשו בהתאם לחוק המקומי ובהתאם לחוק ההשתלות, ואף מתיר מימון של מבטחים להשתלות בחו"ל שנעשו כחוק. מי שעובר על חוק זה, למעט התורם, הנתרם וקרוב מדרגה ראשונה מסתכן בקנס ובמאסר.

האם אדם שעבר השתלה בחו"ל, שלא בהתאם לחוק ההשתלות, יהיה זכאי למימון כלשהו מחברת הביטוח במסגרת פוליסת בריאות הכוללת גם השתלות בחו"ל? בנושא זה עוסק פסק דין שניתן בימים אלה על ידי בית המשפט העליון.

תביעת מבוטח לשיפוי בגין השתלה מן החי בתמורה שבוצעה בחו"ל נדחתה, אך התקבלה תביעתו לפיצוי בגינה

 

ביהמ"ש העליון קבע כי אדם שעבר השתלה בחו"ל בתמורה, המנוגדת לחוק ההשתלות לא יהיה זכאי לשיפוי, אך יהיה זכאי לפיצוי, ובכך הפך את פסיקות הערכאות הנמוכות יותר, בימ"ש השלום וביהמ"ש המחוזי, שקבעו כי במקרה של השתלה בחו"ל העומדת בניגוד לחוק ההשתלות, המושתל המבוטח לא יהיה זכאי לא לשיפוי ולא לפיצוי.

 

ג'  יליד 1990, בוטח  בחברת הביטוח הפניקס הישראלי, החל משנת 2005, בביטוח בריאות, הכולל פיצוי או לחילופין שיפוי במקרה של השתלת איברים מחוץ לישראל (שיפוי הוא החזרת ההוצאות שהוציא בגין ההשתלה, ופיצוי הוא סכום קבוע המשולם למבוטח שעמד בתנאי הפוליסה).  בחודש פברואר 2005 ג' אובחן כנזקק להשתלת כליה. תחילה ג' טס עם אביו לפיליפינים והמתין שם להשתלה כשמימון חלק מהשהייה נעשה ע"י חברת הביטוח. אך כשמצבו הדרדר ג' עבר לתורכיה, ואביו ביקש מחברת הביטוח שיפוי או לחילופין פיצוי. הפניקס הודיעה לו כי פיצוי יינתן לו בשובו לארץ במידה ויביא אישור כי ההשתלה בוצעה כחוק. כן ידעה אותו כי במידה וההשתלה תתבצע מתורם חי יתכן שהיא לא תאושר. ג' עבר השתלה בקוסובו ושב ארצה, הציג לחברת הביטוח מכתב מביה"ח בו בוצעה ההשתלה ומהרופא שביצע את ההשתלה כי ההשתלה נעשתה מהחי ללא תמורה לתורם, ותבע מחברת הביטוח שיפוי עבור הניתוח או לחילופין פיצוי וכן גימלה עקב מצבו הבריאותי. חברת הביטוח שילמה לו גימלה לפי הפוליסה, אך דחתה את תביעתו לפיצוי או לשיפוי מחמת חשד כי ההשתלה בוצעה מתורם חי בתמורה, ולפיכך טענה שהיא מנועה מלשלם לו עקב היותה נוגדת את חוק ההשתלות שנכנס לתוקף שלושה חודשים מוקדם יותר, לפיו כאמור אסורה השתלת כליה מהחי שבוצעה בחו"ל בתשלום.

דחיית כיסוי ביטוחי להשתלת כליה

ג' תבע את הפניקס בבימ"ש השלום לתשלום שיפוי או לחילופין פיצוי עקב ההשתלה.

בימ"ש השלום דחה את תביעתו בנימוק כי ג' לא עמד בדרישות חוק ההשתלות, שעמידה בו היא הבסיס לכל תשלום למבוטח, בכך שלא הוכיח כי ההשתלה נעשתה כחוק ללא תמורה, כי לא סביר כי אדם זר יתרום כלייתו בחינם מתוך אהבת הזולת, והמכתבים שצרף מביה"ח לא היו מהימנים בעיני ביהמ"ש.  משכך אינו זכאי לא לשיפוי  ולא לפיצוי בגין ההשתלה.

ג' הגיש ערעור לביהמ"ש המחוזי שאף הוא דחה את ערעורו. ביהמ"ש המחוזי קבע כי מאחר שתכלית חוק ההשתלות היא למנוע סחר באיברים תוך ניצול המצוקה הכלכלית של העניים, הרי מבחינת חוק ההשתלות אין הבדל בין פיצוי לשיפוי, והן פיצוי והן שיפוי, שני תשלומים אלו לא ישולמו למי שהשתיל כליה שלא לפי החוק. ביהמ"ש אף ציין כי גם לפני חוק ההשתלות המבוטח לא היה מקבל פיצוי או שיפוי מכוחה של תקנת הציבור.

ג' הגיש בקשת ערעור לביהמ"ש העליון. הוא חזר על דבריו כי ההשתלה נעשתה ללא תמורה מתוך מניעים אלטרואיסטיים, כי למעשה רכישת הפוליסה נעשתה לפני חוק ההשתלות, ולפיכך אין להחילה רטרואקטיבית, ואף חוזר המפקח על הביטוח, שמכוחו מוחל חוק ההשתלות על חברות הביטוח פורסם לאחר ההשתלה, ואף אותו אין להחיל רטרואקטיבית. כן טען כי יש הבדל בין מסלול השיפוי למסלול הפיצוי. הוא אף טען כי הנטל להוכיח כי ההשתלה בוצעה תוך סחר באיברים מוטל על המבטחת.

המבטחת מנגד טענה כי החוק מחייב כי תשלום פיצוי או שיפוי יהיה  רק אם המושתל יוכיח כי ההשתלה היתה חוקית, אך ג' לא הצליח להוכיח כי ההשתלה היתה שלא בתשלום, ולכן לא הוכיח את חוקיות ההשתלה. הפניקס הדגישה  כי בעת ביצוע ההשתלה החוק  כבר היה בתוקף, ואף הובא לידיעתו, ובכל מקרה האיסור על השתלת איברים מן החי בתמורה אסורה אף מכוחה של תקנת הציבור.

ביהמ"ש העליון הבחין בין תביעה לשיפוי מהמבטחת בגין השתלה הנוגדת את חוק ההשתלות לבין פיצוי בגינה, וזאת בהתאם להבחנתו של המפקח על הביטוח בין פיצוי לשיפוי. במסגרת  שיפוי המבוטח זכאי שהמבטח יחזיר לו עבור הוצאות שהוציא עד לסכום שנקבע בפוליסה, בתנאי שעמד בדרישות החוק,  ואילו במסלול  הפיצוי נקבע סכום קבוע שניתן לפני ביצוע ההשתלה עקב מצב בריאותו של המבוטח ואינו מהווה מימון של ההשתלה, ולכן הוראות חוק ההשתלה אינן חלות עליו. הפיצוי שניתן ללא קשר לחוקיות ההשתלה דומה לגימלה המשולמת למבוטח בעקבות המצב הבריאותי שלו לאחר ההשתלה, אף אם אינה חוקית. לפיכך ביהמ"ש קבע כי במקרה דנן התביעה לשיפוי של המבוטח שביצע השתלה מן החי בתמורה נוגדת הן  את החוק להשתלת איברים שנכנס לתוקפו לפני ביצועה של ההשתלה, והן את תקנת הציבור שהייתה קיימת עוד לפני החוק, והוא לא זכאי לה. לעומת זאת התביעה לפיצוי שאינה קשורה לחוקיות החוק ומהווה פיצוי בגין מצב בריאותו הקשה דינה להתקבל.

ביהמ"ש חייב את חברת הביטוח לפצות  את ג' בסך 215,000 ₪ עקב מצבו הבריאותי.

הצטרפו אלי: עו"ד 

רע"א 2737/12

ניתן ביום 23.10.13

מאות מבוטחים ואנשי ביטוח נרשמו. הירשמו ודעו זכויותיכם

עוד מאמרים בנושא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *