תאונה עצמית מזכה בתגמולים מכוח ביטוח תאונות אישיות לספורטאים

פעמים רבות רוכשים מבוטחים פוליסה שהינה פוליסה "סטנדרטית", ללא יכולת לדון באופן אישי עם חברת הביטוח בתנאי הפוליסה, כמו שנהוג למשל בעת רכישת ביטוחים קולקטיביים ע"י גופים גדולים עבור החברים בהם (למשל, מקומות עבודה, קופ"ח ועוד). עם קרות אירוע מסוים לעיתים חברת הביטוח והמבוטח חלוקים ביניהם בשאלה האם האירוע מכוסה בפוליסה ומקנה זכאות לתגמולים. אחת השאלות המרכזיות בתחום דיני הביטוח היא  כיצד יש לפרש פוליסה בה למבוטח לא היתה יכולת לדון באופן אישי על תנאיה, וכיצד ייקבע האם אירוע שנוי במחלוקת ייחשב מקרה ביטוח, במקרה של אי בהירות בפוליסה?

כללים בפרשנות ביטוח "סטנדרטי"

בית משפט השלום בראשון לציון קבע כי פרשנותה של פוליסה שהינה סטנדרטית ולא שימשה בסיס לדיונים ולמשא ומתן אינדיבידואלי אישי מצד המבוטח, תיקבע לפי התכלית האובייקטיבית שלה שנלמדת מסוג הפוליסה המסוים אליה שייכת, ותיגזר מהגיונו של סוג הפוליסה זה ותוסק מלשונו. בית המשפט הוסיף כי במקרים בהם החיפושים אחר תכליתה של הפוליסה לא מביאה לתוצאה שהינה חד משמעית וברורה יש לבחור בתכלית אשר מיטיבה עם המבוטחים.

 תאונה עצמית נכללת בביטוח תאונות אישיות לספורטאים

יניב נפגע בחודש ינואר שנת 2009 במהלכו של משחק קט רגל בו נטל חלק במסגרת ליגה למקומות עבודה. במהלכו של המשחק תוך ריצה ברכו התעקמה, מה שגרם לו לחבלה שהינה סיבובית בברך שמאל. מאז לטענתו סבל מכאבים, מהגבלה ומרגישות בברך, ואף נקבעו לו אחוזי נכות על ידי מומחה אצלו נבדק.

יניב דרש מחברת הביטוח איילון תגמולים לפי פוליסה לתאונות אישיות אשר הנפיקה חברת הביטוח איילון עבור העמותה של מחלקת ספורט של מקומות עבודה, אשר כללה כיסוי עקב אי כושר ונכות אשר נגרמו בגין מקרה ביטוח כפי שהוגדר בפוליסה. חברת הביטוח טענה כי המקרה שארע ליניב אינו עונה על הגדרתו של מקרה ביטוח כפי שמגדירה הפוליסה וסירבה לשלם לו תגמולים.

האם סירוב חברת הביטוח לשלם עקב תאונה עצמית היה מוצדק? 

אי לכך הגיש יניב נגד חברת הביטוח איילון תביעה לבית משפט השלום בראשון לציון בדרישה לחייב את חברת הביטוח לשלם לו תגמולים.

חברת הביטוח כפרה בחבות הביטוחית שלה וחזרה על טענתה כי האירוע אינו נכלל בגדר הגדרת מקרה ביטוח כפי שהוגדר בפוליסה. לטענתה, ע"פ הפוליסה מקרה ביטוח הינו פגיעה שהינה גופנית עקב מאורע פתאומי שהינו בלתי צפוי מראש, ואשר נגרמה באופן ישיר ע"י סיבה שהינה חיצונית ונראית לעין, והיא אשר הביאה באופן בלעדי למות המבוטח, לנכותו ולחילופין לאי כושרו. לטענת חברת הביטוח, הפגיעה שארעה לתובע לא נגרמה באופן ישיר ע"י סיבה חיצונית אשר נראית לעין, בהיותה תאונה עצמית, ולפיכך אינה מקנה כיסוי ביטוחי. בנוסף לטענתה, החלקה כפי שארע לתובע אינה פועל יוצא של פגיעה שהינה פתאומית, שהינה לא צפויה מראש.

בית המשפט קיבל את התביעה וקבע כי פרשנותה של פוליסה שהינה סטנדרטית ואינה מהווה בסיס למשא ומתן בין המבוטח לבין חברת הביטוח תיקבע לפי התכלית האובייקטיבית שלה אשר מוסקת מסוג הפוליסה לו משתייכת, נגזרת מההיגיון של סוג זה, ואף מוסקת מלשונו. בית המשפט ציין כי במקרים בהם החיפוש אחרי תכליתו של חוזה הביטוח איננו מביא לתוצאה ברורה וחד משמעית הרי יש לבחור באותה התכלית אשר מיטיבה עם המבוטחים.

בית המשפט קבע כי התכלית של הפוליסה לתאונות אישיות אשר הונפקה לעמותת המחלקה לספורט של מקומות עבודה היא ביטוח מאורעות תאונתיים, אשר מתרחשים במסגרתה של פעילות ספורטיבית ומאורגנים ע"י העמותה. בית המשפט הדגיש כי פעילות ספורטיבית כמתואר כרוכה באופן טבעי בסיכונים רבים, וקיימת סבירות מאוד גבוהה כי יתרחשו במהלכה של הפעילות פגיעות או פציעות אלו או אחרות. בית המשפט קבע כי כדי שפעולה תיחשב סיבה חיצונית אשר נראית לעין ואירוע פתאומי לא צפוי, מספיק כי האירוע התאונתי אירע במסגרתה של העבודה ובמהלכו של ביצוע פעולה, אשר הינה חלק שלם ואינטגרלי לביצוע העבודה. לא נדרש כי הסיבה שהינה חיצונית או האירוע הלא צפוי והפתאומי אשר הביאו לפגיעה יחשבו חריגים, ודי בהיותם שגרתיים. בנוגע לסיבה החיצונית הדרושה, קבע בית המשפט, כי גם פעולה עצמית שמהווה חלק מן העבודה אותה התבקש התובע לבצע הינה סיבה חיצונית כהגדרתה בפוליסה.

אי לכך קבע בית המשפט כי פגיעת התובע שנבעה מריצה והחלקה הינה פגיעה אשר הינה בלתי צפויה, שכן לא כל אדם שמחליק על דשא במהלך משחק נופל, ולא כל אדם שנופל נגרמת לו פגיעה עקב סיבוב הברך, לכן מתקיים היסוד של פגיעה אשר הינה חיצונית ולא צפויה. בית המשפט אף קבע כי ריצתו של התובע במהלכו של המשחק מהווה סיבה חיצונית אשר נראית לעין. לפיכך קבע בית המשפט כי מתקיימים כל התנאים להגדרתו של מקרה ביטוחי לפי הפוליסה.

בית המשפט אף קבע כי אימוצה של הפרשנות שהציעה הנתבעת יביא לכך כי חלק ניכר ונכבד מהפגיעות והפציעות אשר מתרחשות במהלכה של פעילות גופנית ספורטיבית, שבהרבה מקרים הינן פגיעות עצמיות כפי שארע לתובע, ואשר נגרמות במהלכו של ביצוע פעולות אשר הן חלק בלתי ניתן להפרדה מהפעילות הספורטיבית לא יהיה להן כיסוי ביטוחי בהתאם לפוליסה, ואף תיווצר אפליה פסולה בין ספורטאים במהלכה של אותה הפעילות באימונים בין בתחרויות.

הצטרפו אלי: עו"ד 

ת"א 21376-01-12 מנשה נ' איילון חברה לביטוח בע"מ.

ניתן ביום 4.2.13

מאות מבוטחים ואנשי ביטוח נרשמו. הירשמו ודעו זכויותיכם

עוד מאמרים בנושא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *