מצב סיעודי מוגדר בחברות הביטוח כירידה ביכולת התפקודית של האדם עד הגיעו למצב של תלות והזדקקות לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות פשוטות. הביטוח הסיעודי הוא למעשה התחייבות של הגוף המבטח לפצות את האדם או את משפחתו במקרה שמתקיימים תנאי הסף להכרת המבוטח כנזקק לסיוע סיעודי. לגופים המבטחים בהם משרד הבריאות, הביטוח הלאומי, קופות החולים, ביטוחים קולקטיביים וביטוחים פרטיים קריטריונים שונים להכרה במקרי סיעוד, אולם ככלל, מצב סיעודי מוגדר כמצב בו מתרחשת ירידה ביכולת התפקודית של האדם. לרוב הגופים המבטחים מגדירים אדם כחולה סיעודי וקובעים את הזכאות לסיוע סיעודי רק לאחר הערכת תפקודו בביצוע הפעולות הבאות:
אכילה ושתייה, קימה ושכיבה, ניידות, רחצה וגילוח, לבישת בגדים ופשיטתם ושליטה על הסוגרים. פעולות אלה מהוות אבן בוחן בכל תביעה סיעודית באשר היא, כך שאם נמצא שהאדם אינו מסוגל לבצע מספר פעולות בסיסיות הוא נחשב כחולה סיעודי ותביעות סיעוד אלה מאושרות.
בביטוחים רבים (לרוב פרטיים, כאלה הכוללים הרחבות), שליטה על הסוגרים נחשב לקריטריון המשפיע ביותר מבין השישה. אם האדם סובל מבעית שליטה על הסוגרים מספיק תנאי אחד נוסף להכרתו במסגרת הזכאות לפיצוי סיעודי. במקרים אלה מדובר על אי יכולת לשלוט על שני הסוגרים- שלפוחית השתן ופי הטבעת, אך גם אי היכולת לשלוט על אחד מהם נחשב כמזכה לסיוע ומעיד על הידרדרות במצבו התפקודי של האדם.
בריחת שתן – כאשר המצב ללא שליטה
אי שליטה על הסוגרים הוא מצב שמוגדר כחוסר יכולת של אדם לשלוט על סוגריו. כתוצאה מכך מתרחשת בריחת שתן וצואה בשעות היום ובלילה. הסיבות לאי שליטה על הסוגרים הן מגוונות וכוללות גורמים פיזיולוגים, גנטיים, נפשיים וסביבתיים. לרוב מצב זה מתרחש בקרב הגילאים המתקדמים, אשר מערכות הגוף השונות שלהם, בהן גם את מערכת השתן והשרירים, מוחלשות בעקבות שינויים פיזיולוגיים. סיבות נוספות הגורמות להתרחשות תופעה זו הן תורשה, פגמים בעמוד השדרה או במערכת הרבייה והמין, אשר גוררים בעיה עיצבית או בעיה שרירית של הסוגרים. גם אנשים הסובלים מעצירות, או מסיבוכים בריאותיים של מחלות כמו סכרת, פרקינסון, או בלוטת ערמונית מוגדלת נמצאים בסיכון להמצאות תופעה זו.
קראו גם – איך מקבלים קצבת סיעוד ?
אי שליטה על הסוגרים- דוגמא לפסק דין
כידוע, חברות הביטוח הן גוף פיננסי, וככאלה הן אינן ממהרות להעניק למבוטחיהן את הפיצויים המגיעים להם על פי חוק. לעיתים, החברות משתמשות בדרכים עקלקלות לדחות או להפחית את חומרת מצבו של החולה הסיעודי כדי להתחמק ממתן פיצוי. כך למשל תובעת סיעודית אשר סבלה מבעיות רפואיות קשות, שהגבילו את יכולתה לתפקד באופן עצמאי, כולל אי יכולת לשלוט בסוגרים הגישה תביעת סיעוד לחברת הביטוח בו היא מבוטחת. חברת הביטוח מצידה, ביצעה הערכה של היכולת התפקודית של אותה אישה ובמהלכה ביצעה בדיקה אורודינמית פולשנית, במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית השתן שלה לצורך בחינת מידת הלחץ של הסוגרים. לאחר הבדיקה טענה החברה שהתובעת איננה סובלת כלל מבעיית סוגרים, אלא מבעיית ניידות שמעכבת אותה להגיע לשירותים בזמן. עורך הדין שטיפל בתביעה הצליח להוכיח כי טענה זו אינה מוצדקת, והוא הציג הוכחות רפואיות מוצקות כי היא סובלת מבעיית סוגרים. בית המשפט החליט בפסק דין זה להכיר בדרישת התובעת לקבלת פיצויים סיעודיים מלאים מחברת הביטוח.
עורך דין מומחה בביטוח סיעודי יוכל לסייע לכם בקבלת הפיצויים
במידה והתביעה שהגשתם לסיוע סיעודי נדחתה מומלץ לפנות לעורך דין מומחה בתחום הסיעוד הבקיא בתחום ויכול לזכות אתכם במלוא הפיצוי הסיעודי המגיע לכם כחוק. סיכויי הזכייה במקרים בהם מגישים המבוטחים את התביעה באופן עצמאי הם נמוכים בהרבה וזאת בעקבות חוסר היכרות עם סוגיות הביטוח השונות ועם נבכי החוק.
הצטרפו אלי: עו"ד רפאל אלמוג
[ois skin="skin2"]