איבד את כושרו לעבוד, אך נדחה לאור דו"ח חקירה

רופא השיניים קיבל התקף לב ולא יכול היה להמשיך לעבוד במקצועו – למרות שצולם במצלמה נסתרת במרפאה – בית המשפט קובע כי ישולם לו פיצוי בגין אובדן כושר עבודה.

כל אחד מאתנו כמעט בוחר במקצוע מסוים, מתוך מחשבה וכוונה שיהיה לקריירה מצליחה, אם זה עורך דין, רופא או כל מקצוע אחר וכרוכה בכך השקעה לא מעטה, של לימודים, שעות וניסיון רב בפרקטיקה. אך לא תמיד יש התאמה בין התכנונים למציאות ולעתים בשל אירוע רפואי מסוים, מאבדים את היכולת הפיזית להמשיך באותו מקצוע ואין אלא לפנות לחברת הביטוח לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה.

רופא השיניים לקה באוטם שריר הלב ואיבד את היכולת לתפקד במקצועו –האם יקבל פיצוי בגין אובדן כושר עבודה ?

רונן (שם בדוי) עבד כרופא שיניים במשך 20  שנה, כאשר היה לו ביטוח מקצועי אשר מחייב את חברת הביטוח לשלם לו פיצוי של 3,000 ₪ לחודש במידה ויאבד את כושר העבודה.

לדאבונו של רונן, הוא לקה בליבו, עבר אירוע לב אשר לא אפשר לו לחזור לעבוד כרופא שיניים או בכל מקצוע אחר בשל מצבו הבריאותי הקשה והוא פנה לחברת הביטוח כדי שזו תאשר לו קבלת תשלום על אובדן כושר העבודה, כאשר הביטוח הלאומי הכיר בשיעור נכות צמיתה של 100%.

אובדן כושר עבודה של רופא שיניים

חברת הביטוח החלה בתשלום הפיצוי כפי הקבוע בפוליסה, אך במקביל החלה לבדוק באמצעות משרד חקירות האם רונן הפסיק לעבוד כרופא שיניים או לא. החקירה של חברת הביטוח העלתה כי רונן ממשיך לעבוד כרופא שיניים שכן, חוקר של החברה אשר פנה לטיפול אצל הרופא, התקבל לטיפול כמו גם, למרות מצבו הרפואי הרעוע כפי שטען לו, נמצא שרונן מבצע פעילות גופנית במכון כושר, שעתיים כל יום.

בעקבות דוח החקירה הזה, הפסיקה חברת הביטוח את תשלומי הפיצוי ועל כן הועבר הדיון בעניין לבית המשפט השלום.

חברת הביטוח מוכיחה באמצעות מצלמה נסתרת כי רונן עובד כרופא שיניים – מה יחליט בית המשפט?

בתביעה שהוגשה לבית המשפט טענה חברת הביטוח כי החקירה הראשונה מעלה כי רונן התובע לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה ממשיך בתפקידו, כמו גם הוא צולם במצלמה נסתרת שמראה כי הוא ממשיך להיות נוכח במרפאה למרות שטען כי אינו עובד שם עוד.

בית המשפט בחן את טענות חברת הביטוח כפי שאלו הועלו בעקבות דוחות החקירה מצד אחד ואת חוות הדעת הרפואיות שהביא רונן התובע מנגד וקבע כי על פי הראיות והעדויות לא עולה תמונה ברורה, שכן גם במצלמה הנסתרת, נראה הרופא שיניים – רונן, נוכח במרפאה אך לא רואים אותו עובד כרופא, וכך גם העידו חבריו לעבודה, כי הוא מגיע לביקור במקום, אך אינו מקבל מטופלים.

הטענה של חברת הביטוח לפיה, רונן מרמה את חברת הביטוח ומנסה לקבל פיצוי כספי שאינו מגיע לו, משום שהוא ממשיך לעבוד כרופא שיניים, לא הוכחה באופן חד משמעי ובית המשפט ציין כי טענה זו למרמה הינה חמורה, והוא נוטה לקבל את עדויות רופא השיניים והקולגות שלו לעבודה על פני העדויות של החוקרים מטעם חברת הביטוח.

לאור כל הדברים הללו, למרות ניסיונותיה של חברת הביטוח באמצעות חוקריה להציג את רופא השיניים בצורה לא טובה, קובע בית המשפט כי על חברת הביטוח, בהתאם לנקבע בפוליסה לשלם את הפיצוי הנדרש לרופא השיניים רונן, על אובדן כושר העבודה וזאת בנוסף לתשלום הוצאות המשפט שכן, דווקא הניסיון להכפיש את הרופא העלה את משקל נטל ההוכחה וחברת הביטוח לא עמדה בו.

תאמ (ת"א) 66176-07‏

יחד עם זאת, חשוב לציין שבעקבות ערעור שהוגש על ידי חברת הביטוח (ההחלטה בקישור לעיל), פסק הדין התהפך, אך לא בגין הקביעות אודות ממצאי החקירה, אלא בגין "נטלי הוכחה". נקבע כי היות והעילה בתביעה מכוח פוליסה זו היא עילה מתחדשת, הרי שעל התובע להוכיח בכל חודש בחודשו את עילתו, ולא על חברת הביטוח להוכיח ההפך. במקרה דנן, התובע לא הוכיח את עילתו ברמה הנדרשת (חוות דעת רפואית), ומכאן כי תביעתו זו נדחתה. אך הקביעות לגבי ממצאי החקירה, לא שונו. ברי, כי לו היה התובע עומד בנטל ההוכחה ומצרף חוות דעת רפואיות, כנדרש, היתה תביעתו עשויה להתקבל.

עוד מאמרים בנושא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *