פיצוי עקב איבוד כושר עבודה

תביעות ביטוח – חיוב חברת הביטוח לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה

שושנה (שם בדוי) רכשה לפני מספר שנים ביטוח אובדן כושר עבודה אצל אחת מחברות הביטוח הידועות בארץ. בפגישה אל מול סוכן הביטוח, מטעמה של החברה, פרסה שושנה בפניו את מצבה הבריאותי ככל הידוע לה ולא נדרשה למסור פרטים מעבר לכך או לעבור בדיקה רפואית על מנת לבחון את מצבה הבריאותי ולוודא כי הפרטים שמסרה אכן מדויקים, כפי שנעשה במקרים אחרים.

בהצהרת הבריאות, שעליה חתמה, הצהירה שושנה כי איננה סובלת ממחלות עצבים, הפרעות נפש וכאבי גב. לצערה הרב של שושנה, מספר ימים לאחר שחתמה על חוזה הביטוח עם חברת הביטוח שלה, התגלה כי היא סובלת ממחלת הטרשת הנפוצה. בשל בעיות בראיה, שקדמו לכך, החליטה שושנה לפנות אל רופא מומחה, שהפנה אותה לבדיקות שונות. בדיקות אלו העלו שמדובר בטרשת נפוצה. לאור מצבה הבריאותי החדש, פוטרה שושנה ממקום עבודתה, כשבמכתב הפיטורין שקיבלה ממעסיקה צוין שהסיבה לכך היא מחלתה. בשל כך, הגישה שושנה לחברת הביטוח תביעת ביטוח, כמו תביעות ביטוח אחרות, בהסתמך על תנאי הפוליסה, המתייחסים למקרה של אובדן כושר עבודה. חברת הביטוח דחתה את פנייתה של שושנה, בטענה שהיא סבלה מבעיות בריאותיות אלו קודם לכן, היתה מודעת להן, אולם לא ציינה זאת במועד החתימה על ההסכם.

מקרה של אובדן כושר עבודה

תביעת חברת הביטוח  – ההתדיינות בבית המשפט

בשל דחייתה של חברת הביטוח את פנייתה, החליטה שושנה לפנות אל בית המשפט בעזרת עורך דין, המתמחה בתחום של תביעות ביטוח. בכל שנה מוגשות תביעות ביטוח רבות, העוסקות בסוגיות שונות דומות. עורך דינה של שושנה, המכיר היטב פסקי דין תביעות ביטוח, ייצג אותה בבית המשפט ודרש מחברת הביטוח לשלם לשושנה את כל הפיצוי המגיע לה בגין אובדן כושר עבודה, הנובע ממחלתה.

בבית המשפט, המטפל בתביעות שונות, לרבות תביעות ביטוח, בחן השופט את טענותיו של עורך דינה של שושנה, את דבריה של שושנה עצמה וכן את טענותיה של חברת הביטוח. השופט, לאור נתונים אלה, החליט שבניגוד לטענותיה של חברת הביטוח, שושנה לא הפרה את ההסכם וכי לא מדובר במקרה של אי מסירת פרטים. בית המשפט, כדי לבסס את דבריו, ציין בנוסף, שגם הרופא המומחה, המטפל במסגרת תביעות ביטוח שונות בנושאים דומים ונשלח מטעמו של בית המשפט לבחון את העניין, טען כי שושנה לא יכולה היתה לדעת כבר בשלבים המוקדמים שהתסמינים שקיימים אצלה מעידים על מחלה, וודאי שלא על טרשת נפוצה, הנחשבת מחלה שאיננה פשוטה לזיהוי.

ומכאן, ציין השופט כי כל המידע שמסרה שושנה ביום החתימה על הסכם הביטוח היה מלא ואמיתי ועל כן על חברת הביטוח לשלם לה את מלוא הפיצוי המגיע לה בהתאם לפוליסה שעליה חתמה. חברת הביטוח סירבה לקבל את טענותיה של שושנה ואת קביעתו של השופט, מטעמו של בית המשפט, והחליטה לפנות אל בית המשפט המחוזי. היא ערערה על החלטתו של השופט בטענה שאופן החתימה על החוזה (הצהרת בריאות כללית ללא בדיקה) נבחר רק בשל העובדה ששושנה טענה שאיננה סובלת מבעיות בריאותיות כלשהן. במידה והיתה מעלה בעיות בפני סוכן הביטוח במועד החתימה, היתה נשלחת לבדיקה מעמיקה יותר לבחון את מצבה.

פסק הדין לאחר הערעור – האם התקבל הערעור או שנדחה?

בית המשפט, לאחר בחינתו את העניין בשנית, כפי שקורה במסגרת תביעות ביטוח רבות, דחה את הערעור ופסק שעל חברת הביטוח לשלם לשושנה את הפיצויים המגיעים לה, ממש כפי שפסק השופט בבית המשפט בפעם הראשונה. לטענתו של השופט בבית המשפט המחוזי, כל המידע שמסרה שושנה נמסר בתום לב והפרטים שהעבירה היו הפרטים שידעה באותו הזמן. ולכן, גם אם היא סבלה באותה העת ממחלה סמויה, לא ניתן לשלול ממנה את הפיצוי המגיע לה במסגרת פוליסת הביטוח והכיסוי הביטוחי.

מאות מבוטחים ואנשי ביטוח נרשמו. הירשמו ודעו זכויותיכם

עוד מאמרים בנושא:

2 תגובות בנושא “פיצוי עקב איבוד כושר עבודה

  1. הכן , גם אם ישנו פגם איהרנטי יש כיסוי . מכיוון שהמבחן הוא ידיעתו או אי ידיעתו של המבוטח.

  2. יש בהחלט הגיון בדברים שהערת מאיר, אך השאלה המרכזית לדעתנו היא האם יש לראות את מועד החתימה על הצעת הביטוח כמועד המחייב לתחילת חוזה הביטוח ? בכל מקרה אחר, עשויה להתעורר מחלוקת בנוגע לתקופת הביניים שמתחילה במועד החתימה על הצעת הביטוח ומסתיימת בהנפקתו.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *