אובדן כושר עבודה ועדה

אובדן כושר עבודה ועדה

במרבית הפוליסות, ובאופן תיאורטי יש לומר, כאשר אדם מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה, ומאבד מעל 75% מכושר השתכרותו, על חברת הביטוח להעניק לו פיצוי חודשי, בסך 75% ממשכורתו הממוצעת בשנים עשר החודשים האחרונים. אך באופן מעשי, בכדי לקבל את הפיצויים האמורים, על המבוטח להתמודד אל מול סוללת מועסקים מומחים מטעמה של חברת הביטוח, אשר תפקידם העיקרי הינו לאתר "פרצות" בדרישתו לקבלת תגמול באופן בו חברת הביטוח, תוכל להימנע ממתן הפיצויים למבוטח.

פעמים רבות על מנת להוכיח את זכאותם לקבלת תגמולי תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה, נדרשים המבוטחים לפנות תחילה לוועדות המוסד לביטוח לאומי. ברם, גם שם נאלצים להתמודד עם ועדות בירוקרטיות וקשות, בדיקות רופאים קפדניות ונוקשות יתר על המידה, אשר לא משפרות את סיכוייהם לקבל את אשר מגיע להם על פי חוק ו/או פוליסת הביטוח.

אובדן כושר עבודה ועדה

סוגי ועדות אובן כושר עבודה

כאשר אדם נפגע עקב תאונה או מחלה, ופגיעתו מוגדרת על פי חוק ביטוח לאומי, כפגיעה המצדיקה אחוזי נכות, רשאי הנפגע לפנות לשני גורמים לקבלת פיצוי, הביטוח הלאומי וחברת הביטוח הפרטית שלו. שני גורמים אלו עורכים ועדת אובדן כושר עבודה. ועדה זו קובעת מהן שיעורי אובדן כושר עבודתו של הנפגע, וכתוצאה מכך, מהו סכום הפיצוי לו הוא זכאי:

  • ועדת אובדן כושר עבודה בביטוח לאומי – בועדת ביטוח לאומי ישנם שלושה גורמים אשר קובעים את מצבו התפקודי של הנפגע (בשונה מאחוזי נכותו הרפואית בתחומים השונים): רופא תעסוקתי, רופא משקם, ונציג תביעות ביטוח מטעם ביטוח לאומי. על פי החלטת הועדה נקבע אחוז דרגת אי כושרו של הנפגע, וכנגזרת מכך סכום הפיצוי אותו יקבל. סכום הפיצוי הניתן על ידי ביטוח לאומי אינו מתחשב בהשתכרותו של הנפגע, אלא ניתן אל פי מדרגות הקבועות בחוק ביטוח לאומי ותוספות שונות הניתנות במצבים מסוימים (כגון: מס' ילדים מתחת לגיל 18).
  • הליך הבדיקה בתביעות מול חברות ביטוח – תחילה אוספת חברת הביטוח את מלוא המסמכים הרפואיים אודות המבוטח ומעבירה אותם לעיון גורמים מקצועיים, ובין היתר רופאים הרלבנטיים לתחום המחלה וכן רופא תעסוקתי. חברת הביטוח יכולה לאשר תגמול על סמך התיעוד הרפואי בלבד והמלצות הרופאים, אך פעמים רבות מבקשת לזמן את המבוטח לבדיקה רפואית. בשונה מועדת אובדן כושר עבודה בביטוח לאומי, ועדה זו כוללת הרכב שונה של רופאים, אשר הינם מטעם חברת הביטוח, הועדה אינה פועלת מכוח התנאים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי, אלא מכוח תנאי הפוליסה ומונעת מאינטרס כלכלי של חברת הביטוח. כמו כן, היא עצמאית, כך שאיננה מתחשבת בתוצאות ועדת אובדן כושר עובדה מטעם ביטוח לאומי. לכן, ייתכן מצב בו המבוטח יקבל דמי פגיעה מביטוח לאומי, אך הועדה לאובדן כושר עובדה של חברת הביטוח תקבע, כי המקרה הביטוחי אינו מצדיק מתן פיצויים כפי שמופיע בפוליסת הביטוח.

ייעוץ על ידי עורך דין מומחה

חברות הביטוח מעסיקות מומחים מקצועיים, בנוסף לניסיון רב בהתמודדות אל מול המבוטחים. על כן, מערכת הכוחות בין חברת הביטוח למבוטח, איננה שקולה בלשון המעטה. בכדי לאזן את הכוחות, על המבוטח לפנות לפגישת ייעוץ עם עורך דין ביטוח מומחה בתחום דיני הביטוח. עורך דין בעל ניסיון של שנים בתביעות ביטוח, יכול להעניק למבוטח, הגנה משפטית כנגד תחבולותיהן של חברות הביטוח, ובמקרה הצורך יגיש תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח בבית המשפט, בכדי להשיג למבוטח את סכום הפיצויים האופטימאלי המגיע לו על פי פוליסת הביטוח.

צריך ייעוץ ? לחץ כאן

דוגמא לחשיבותו של עורך דין מומחה

לדוגמא, מקרה בו ועדה לאובדן כושר עבודה קבעה, כי המבוטח הסתיר מידע רפואי משמעותי על מצבו הרפואי בשעה שחתם על חוזה הביטוח, על כן, אינו עומד בתנאי הגילוי הדרושים בכדי לקבל את הזכאות לפיצויים. המבוטח הגיש תביעה כנגד חברת הביטוח, בעזרתו של עורך דין ביטוח מקצועי, וטען, כי המצב הרפואי בו היה אינו רלוונטי למצבו הרפואי הנוכחי. בית המשפט פסק, כי קביעתה של הועדה מטעם חברת הביטוח, מנעה מן המבוטח את הפיצויים המגיעים לו שלא כדין, והכריע לטובת המבוטח.

עיינו גם בנושאי הקריאה הבאים:

                                                       – תביעות נגד חברות ביטוח

                                                       – תביעות סיעוד – כיצד לקבל את הגמלה ? 

לסיכום

קבלת הפיצויים המופעים בפוליסת הביטוח בשל אובדן כושר עובדה, הינו נושא משפטי סבוך, הכרוך בהתמודדות אל מול אנשי מקצוע מומחים מטעם חברת הביטוח. בעוד לאזרח הפשוט, אין את היכולת או הידע המשפטי הנחוצים להתנהלות כנגד חברת הביטוח, לעורך דין מקצועי בתחום דיני הביטוח, ישנם הכלים המשפטיים הדרושים, בכדי להשיג את סכום הפיצויים האופטימאלי למבוטח.

מאות מבוטחים ואנשי ביטוח נרשמו. הירשמו ודעו זכויותיכם

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *