תפצה מבוטח גם על טיפולים רפואיים שהוחרגו

חברת ביטוח תפצה מבוטח גם על טיפולים רפואיים שהוחרגו בפוליסה ואירעו לאחר סיומה

 

רובנו ואף הזהירים בינינו, עשויים להיחשף לתאונות אישיות בביתנו או מחוצה לו. לכן אנו נוהגים לרכוש מיוזמתנו ביטוח תאונות אישיות. ביטוח תאונות אישיות מוצא באופן גורף לכל הלומדים במערכת החינוך הרשמית, הכוללת גני ילדים ובתי ספר. בהיותנו מבוטחים אנו סמוכים ובטוחים כי במקרה של תאונה כלשהי נוכל לקבל פיצוי מאת חברת הביטוח, וזאת אף אם לא קיים גורם כלשהו אשר אחראי לתאונה שאירעה. פעמים רבות הסכם הביטוח מחריג מקרים כלשהם, וביניהם תאונות שנובעות מטיפול רפואי או מרשלנות רפואית שאירעה במהלך טיפול רפואי.

עם זאת, לעיתים כאשר אנו נפגעים בתאונה המכוסה במסגרת הפוליסה אנו נזקקים לטיפול רפואי מתמשך אף מעבר לתקופת הביטוח, וקורה שבמהלך אחד הטיפולים מתרחש נזק גוף, ועולה טענה לרשלנות רפואית. אי לכך נשאלות שתי שאלות עיקריות: האם נזק בגין טיפול רפואי שארע בהמשך לתאונה שעבר מבוטח יהיה עדיין מכוסה בביטוח תאונות אישיות חרף ההחרגה של רשלנות רפואית? והאם קיימת משמעות להתרחשותה של הרשלנות הרפואית או נזק הטיפול הרפואי לאחר סיום תקופת הביטוח?

בימ"ש השלום בירושלים קיבל תביעת פיצויים בגין נזק גוף שהוגשה ע"י תלמיד לשעבר נגד חברת ביטוח כלל, שביטחה אותו בביטוח תאונות אישיות, וקבע כי נזקים שאירעו לתובע בשל טיפול רפואי שניתן לו בגין פגיעה באירוע ביטוחי נובעים גם הם מהאירוע הביטוחי, ולכן על חברת הביטוח לפצותו בגינם. ביהמ"ש הדגיש כי היות שנזקי הטיפול הינם פועל יוצא של המקרה הביטוחי אין משמעות לעובדה כי התרחשו לאחר סיום תקופתו של הביטוח, ואף הם אינם חוסים תחת החריג בפוליסה הדן בנזקי טיפול רפואי או רשלנות רפואית.

 כלל חברה לביטוח תפצה תלמיד

מעשה ב ג' אשר בחודש אוגוסט 2000 בהיותו בן שש עשרה נפגע ברגל שמאל בתאונת דרכים שאירעה במהלך שהותו במסגרת חינוכית. בגין אירוע זה קיבל פיצויים מחברת כלל לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות שהוצאה לו כתלמיד. בחודש דצמבר שנת  2001 לאחר תום תקופתו של הביטוח עבר בדיקה רפואית באמצעות מכשיר MRI לצורך בירורה של אותה הפגיעה שספג ברגלו. עקב תקלה במכשיר נגרמה לג' כוויה ברגל שהסבה לו  נזקים  לרבות נכות רפואית.  ג' ראה באירוע הכוויה שהתרחש המשך לנזקי תאונת הדרכים, והגיש דרישת  פיצויים לחברת הביטוח בגינו, אך חברת הביטוח סירבה וטענה כי ג' אינו זכאי לפיצוי נוסף, שכן אירוע הכוויה התרחש לאחר סיום תקופתו של הביטוח, ואף נמצא  תחת חריגים המופיעים בפוליסה, לאורם חברת הביטוח לא תהיה חייבת בפיצוי במקרה של נזק שאירע בשל טיפול רפואי או בשל רשלנות רפואית.

ג' הגיש תביעה לבית משפט השלום בירושלים וטען כי אמנם אירוע הכוויה התרחש לאחר שתמה תקופת הביטוח, אך לאור העובדה כי נגרם במהלכו של טיפול רפואי בפגיעה שנוצרה באירוע התאונתי הראשון הוא נובע מאירוע תאונת הדרכים, וכך יש לסווגו. ג' הוסיף כי החריג לו טענה חברת הביטוח להוצאת אירועי נזקי טיפול רפואי או רשלנות רפואית מתחולת הביטוח חל אך ורק במצב בו הפגיעה שנוצרה בטיפול הרפואי הינה הנזק הראשון, אך במצב בו נפגע מבוטח במהלך טיפול רפואי אשר נובע מאירוע  אשר נכלל בפוליסה החריג אינו חל.

מנגד חזרה חברת הביטוח כלל על טענתה כי לא נכון לראות את הפגיעה שאירעה לתובע במהלכו של הטיפול הרפואי שעבר לאחר סיומה של תקופת הביטוח כנובעת כתוצאה מאירוע תאונת הדרכים שאירעה בהיותו תלמיד, ובכל מקרה חל חריג הפוליסה לאורו, כאמור, אין כיסוי במקרה של רשלנות רפואית. הנתבעת הוסיפה כי אם ראוי שינתן פיצוי הרי שיש לעשות זאת באמצעות החוק לנפגעי תאונות דרכים שהינו סוציאלי.

בימ"ש השלום בירושלים קיבל את התביעה וקבע כי הנזקים עקב הטיפול הרפואי שהוענק לתובע בשל הפגיעה באירוע הביטוחי של תאונת הדרכים נובעים גם הם מתאונת הדרכים, אפילו שהתרחשו לאחר תומה של תקופת הביטוח. ביהמ"ש ציין כי אילו התביעה הייתה מופנית נגד המזיק היה עליו חובה לתת פיצויים לניזוק אף בגין הנזקים שאירעו בטיפול הרפואי שהתרחש לאחר מקרה הביטוח, וזאת בהתאם לפקודת הנזיקין. אי לכך מכוח קל וחומר, לתוצאה זהה יש להגיע אף  במסגרת היחסים החוזיים בין חברת הביטוח למבוטחיה.

עוד קבע ביהמ"ש כי המקרה אף אינו נמצא תחת החריגים לפוליסה שעניינם במקרה דנן תאונה שמקורה בטיפול רפואי או ברשלנות רפואית. ביהמ"ש קבע כי הסעיף בפוליסה אשר דן בחריגים עניינו בתאונות הראשוניות שמוחרגות, ולא בנזקים אשר התפתחו כתוצאה מהן. זאת ניתן להסיק לאור נוסחו של סעיף החריגים ס' 3 אשר נוקב במילים "תאונה שנגרמה…כתוצאה מרשלנות רפואית" ואף מן הנאמר בסעיף נוסף בפוליסה סעיף 3(ו), לפיו כיסוי הפוליסה מוחרג במקרה של מחלה, וזאת רק במצב בו המחלה זו אינה נובעת מתאונה כלשהי אשר מכוסה בפוליסה. מכאן נובע שהנתבעת הביעה דעתה כי אירועים אשר מקורם בתאונות המכוסות בפוליסה אינם מהווים חריג והפוליסה חלה עליהם.

תא (י-ם) 4721/05

הצטרפו אלי: עו"ד 

מאות מבוטחים ואנשי ביטוח נרשמו. הירשמו ודעו זכויותיכם

עוד מאמרים בנושא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *